WEBVTT 1 00:00:09.240 --> 00:00:12.660 Hola a todos y todas. Muy buenas noches. 2 00:00:13.060 --> 00:00:17.040 Sean bienvenidos a esta sesión satélite de la Semana 3 00:00:17.100 --> 00:00:18.740 Nacional del Asma. 4 00:00:19.560 --> 00:00:22.860 El día de hoy tenemos este webinar 5 00:00:23.600 --> 00:00:26.180 llamado "Innovación en el tratamiento del asma 6 00:00:26.600 --> 00:00:30.480 leve al fenotipo grave con estrategias de 7 00:00:30.540 --> 00:00:33.480 elevación y escalamiento terapéutico". 8 00:00:34.700 --> 00:00:38.000 Yo soy Fernando Moret, soy 9 00:00:38.220 --> 00:00:41.940 neumólogo y soy el jefe de la sección de asma de la 10 00:00:42.000 --> 00:00:44.300 Sociedad Mexicana de Neumología y Cirugía de Tórax. 11 00:00:45.160 --> 00:00:47.440 Me da mucho gusto estar hoy con ustedes. 12 00:00:48.880 --> 00:00:50.160 La semana pasada tuvimos 13 00:00:51.040 --> 00:00:54.800 una semana extraordinaria de la actualización académica, 14 00:00:55.660 --> 00:00:59.620 que fue enmarcada también con el Día Mundial del Asma, el 15 00:00:59.640 --> 00:01:03.220 pasado 5 de mayo. Me da 16 00:01:03.300 --> 00:01:07.040 muchísimo gusto estar con ustedes el día de hoy para continuar 17 00:01:07.080 --> 00:01:10.730 generando estos espacios de discusión, aprendizaje y 18 00:01:10.800 --> 00:01:11.640 educación 19 00:01:12.760 --> 00:01:16.480 para todos ustedes en cuanto al manejo del 20 00:01:16.540 --> 00:01:16.880 asma. 21 00:01:18.460 --> 00:01:19.560 Justo esta noche 22 00:01:20.540 --> 00:01:23.540 tendremos estas conversaciones, que también 23 00:01:23.550 --> 00:01:27.460 están dadas este espacio 24 00:01:27.480 --> 00:01:31.200 por el apoyo de AstraZeneca para la 25 00:01:31.260 --> 00:01:34.060 realización de esta actividad académica. 26 00:01:35.080 --> 00:01:38.960 Sin más preámbulo, quiero presentarles a ustedes el día de hoy 27 00:01:40.220 --> 00:01:42.920 al doctor Jonathan Álvarez Pinto. 28 00:01:44.320 --> 00:01:48.240 Él es médico cirujano egresado de la Universidad Autónoma de Guadalajara, neumólogo 29 00:01:48.780 --> 00:01:50.760 por la Universidad de Guadalajara, el Centro Médico. 30 00:01:51.780 --> 00:01:54.280 Tiene alta especialidad en circulación pulmonar. 31 00:01:54.740 --> 00:01:58.580 Actualmente, es neumólogo en el Hospital San Javier, en Guadalajara, 32 00:01:59.280 --> 00:02:02.980 en el Hospital Regional Valentín Gómez Farías del 33 00:02:03.040 --> 00:02:05.560 ISSSTE, de igual forma en Guadalajara. 34 00:02:07.040 --> 00:02:10.420 El día de hoy estará en esta sesión. 35 00:02:10.500 --> 00:02:13.860 Es una sesión muy dinámica, porque también 36 00:02:13.980 --> 00:02:17.220 el doctor lanzará una serie de preguntas que 37 00:02:17.340 --> 00:02:18.049 solicitamos 38 00:02:19.200 --> 00:02:23.080 a ustedes sean respondidas y el doctor nos 39 00:02:23.100 --> 00:02:26.020 dará las respuestas a través de toda esta sesión. 40 00:02:26.820 --> 00:02:30.220 Sin más, los dejo con el doctor Jonathan 41 00:02:30.380 --> 00:02:31.860 Álvarez. Muchas gracias. 42 00:02:32.400 --> 00:02:36.340 Hola, ¿cómo están? Buenas noches. Gracias, Fernando, por la presentación. 43 00:02:36.560 --> 00:02:39.500 Si me regalan un minuto, voy a compartir mi pantalla. 44 00:02:41.960 --> 00:02:45.420 Yo eventualmente veo el asma así, 45 00:02:46.400 --> 00:02:46.760 como 46 00:02:47.800 --> 00:02:48.200 un dragón, 47 00:02:49.180 --> 00:02:51.360 y nosotros como el burrito de Shrek. 48 00:02:52.360 --> 00:02:56.220 Pensando, buscando cómo vencerlo, cómo mantenerlo 49 00:02:56.520 --> 00:03:00.240 controlado, incluso buscando opciones para que no 50 00:03:00.260 --> 00:03:04.180 existiera. Y si la pregunta no está 51 00:03:04.220 --> 00:03:07.740 en cómo vencerlo y sí cómo entenderlo para 52 00:03:07.760 --> 00:03:10.900 tratar de controlarlo, podemos partir 53 00:03:11.540 --> 00:03:15.400 de decisiones terapéuticas en escenarios que parecen 54 00:03:15.420 --> 00:03:18.260 sencillos, como pacientes con asma leve, 55 00:03:18.940 --> 00:03:22.680 a decisiones en panoramas más complejos, como en 56 00:03:22.700 --> 00:03:25.940 pacientes con asma grave. A todos nos han dicho que hay que tratar a estos 57 00:03:26.020 --> 00:03:29.780 pacientes, pero a veces quedan en el aire las decisiones o las 58 00:03:29.840 --> 00:03:32.900 intervenciones específicas de cómo hacerlo. 59 00:03:33.540 --> 00:03:34.800 Muchas gracias por la invitación. 60 00:03:34.860 --> 00:03:38.440 Este es mi historial académico y laboral, mi declaración de 61 00:03:38.520 --> 00:03:42.480 conflictos de interés, pero yo seleccioné la información que 62 00:03:42.500 --> 00:03:44.280 a continuación les voy a compartir. 63 00:03:46.060 --> 00:03:50.040 Si vemos en retrospectiva los últimos 100 años de la atención de estos 64 00:03:50.120 --> 00:03:51.920 pacientes, el asma se ve así. 65 00:03:53.420 --> 00:03:57.320 A finales del siglo XIX y a principios del siglo XX, el 66 00:03:57.360 --> 00:04:01.320 manejo del asma se centraba en plantas, opio, morfina, 67 00:04:01.520 --> 00:04:04.380 belladona. Tratábamos de calmar la enfermedad. 68 00:04:05.060 --> 00:04:08.900 Poco conocíamos de lo que realmente estaba pasando en la vía aérea. 69 00:04:09.440 --> 00:04:12.060 Posteriormente, aparecen algunos fármacos 70 00:04:12.980 --> 00:04:16.959 cuando se identificó que uno de los procesos que estaba 71 00:04:17.000 --> 00:04:20.640 participando en los pacientes con esta enfermedad era la broncoconstricción. 72 00:04:21.291 --> 00:04:24.760 Aparece el salbutamol, ya se trataba el síntoma, ya 73 00:04:24.780 --> 00:04:28.660 había una mejoría de la condición de forma 74 00:04:28.740 --> 00:04:32.540 más consistente y prolongada. El problema vino que también nos dejó 75 00:04:32.580 --> 00:04:36.000 una tradición: tratar al síntoma como si fuera 76 00:04:36.160 --> 00:04:36.840 suficiente. 77 00:04:37.900 --> 00:04:41.380 Es hasta después del año 70, cuando por primera vez se trata la 78 00:04:41.400 --> 00:04:43.820 inflamación a través de los corticoides inhalados. 79 00:04:44.140 --> 00:04:48.080 Es un parteaguas y da inicio a la era de la 80 00:04:48.140 --> 00:04:51.740 medicina moderna en el tratamiento de los pacientes con asma. 81 00:04:52.420 --> 00:04:56.160 En la década de los 90 aparecen combinaciones, el entendimiento de que había 82 00:04:56.200 --> 00:04:59.820 mejores respuestas cuando se combinaban fármacos, el corticoide 83 00:04:59.840 --> 00:05:01.480 inhalado y regresábamos acá. 84 00:05:02.480 --> 00:05:06.180 Agregábamos betaagonistas, ahora de acción prolongada. 85 00:05:07.060 --> 00:05:10.600 Se estandarizó la atención de estos pacientes, aparecen 86 00:05:10.640 --> 00:05:14.300 directrices por grupos expertos, guías en la 87 00:05:14.340 --> 00:05:15.220 atención del manejo. 88 00:05:16.120 --> 00:05:18.460 Y en los últimos 20 años, los biológicos. 89 00:05:19.480 --> 00:05:22.520 Un salto. Ya no solamente estábamos tratando la inflamación. 90 00:05:22.600 --> 00:05:26.240 Ahora estábamos interviniendo en lugares muy específicos de la 91 00:05:26.260 --> 00:05:27.700 biopatología de esta condición. 92 00:05:29.040 --> 00:05:31.920 Pero bien, ¿qué es el asma o qué es lo que entendemos como asma? 93 00:05:32.600 --> 00:05:36.240 Hay que partir que es una condición que no respeta edad, 94 00:05:36.740 --> 00:05:40.620 no respeta género, que sí tiene síntomas muy sugerentes, pero poco 95 00:05:40.660 --> 00:05:44.500 específicos, y que la mayoría de los pacientes vienen acompañados de una 96 00:05:44.520 --> 00:05:45.200 historia clínica. 97 00:05:47.200 --> 00:05:50.940 Una de las características es la variabilidad de los síntomas, la 98 00:05:50.980 --> 00:05:54.469 limitación al flujo aéreo y que no siempre vamos a 99 00:05:54.600 --> 00:05:58.140 poder objetivizar la obstrucción del flujo de aire, y eso no 100 00:05:58.200 --> 00:06:02.120 descarta nada. Y un tercer componente, identificar una 101 00:06:02.260 --> 00:06:06.000 parte importante de la biopatología de esta condición, que es la inflamación 102 00:06:06.100 --> 00:06:09.744 T2.Algunos biomarcadores, no los únicos, pero sí los más 103 00:06:09.784 --> 00:06:13.124 accesibles, eosinófilos y la fracción exhalada de óxido nítrico. 104 00:06:14.064 --> 00:06:17.904 Para hacer esto un poco más dinámico, vamos a ir analizando el caso de Laura, 105 00:06:18.044 --> 00:06:21.924 una femenino de 43 años sin exposición a tabaquismo 106 00:06:22.424 --> 00:06:25.224 y que además tenía rinitis alérgica. 107 00:06:25.644 --> 00:06:29.104 Nosotros la conocimos aquí en abril del 2024, 108 00:06:30.064 --> 00:06:33.824 con un diagnóstico presuntivo de asma realizado hace 20 109 00:06:33.904 --> 00:06:37.684 años por un cuadro clínico sugerente caracterizado por 110 00:06:37.724 --> 00:06:41.284 tos y sibilancias. No tenía 111 00:06:41.304 --> 00:06:45.184 espirometría, pero lo que sí tenía era un tratamiento. 112 00:06:46.024 --> 00:06:49.524 Manejaba con salbutamol cuando tenía 113 00:06:49.584 --> 00:06:51.853 síntomas. Y esta es una condición 114 00:06:52.664 --> 00:06:56.084 no poco frecuente. Por ejemplo, en esta publicación del 115 00:06:56.144 --> 00:06:58.964 2026, el objetivo fue analizar 116 00:06:59.984 --> 00:07:03.784 qué identificaban los médicos como pacientes con asma leve y a 117 00:07:03.864 --> 00:07:07.104 partir de eso, cómo los trataban y si aplicaban o no 118 00:07:07.924 --> 00:07:10.924 sugerencias a partir de guías de tratamiento. 119 00:07:11.464 --> 00:07:15.364 El 57 % de los pacientes que identificaron a un paciente con asma leve 120 00:07:15.864 --> 00:07:18.964 lo trataban con monoterapia. Estos eran especialistas. 121 00:07:19.384 --> 00:07:23.364 Y el 68 % de los médicos generales que identificaban a un 122 00:07:23.424 --> 00:07:26.474 paciente con asma leve lo trataban únicamente con salbutamol. 123 00:07:28.704 --> 00:07:32.464 Aquí viene entonces la primera 124 00:07:32.484 --> 00:07:35.364 pregunta, que me gustaría conocer su opinión. 125 00:07:35.374 --> 00:07:37.724 En su experiencia, ¿cuántos cánisters 126 00:07:38.624 --> 00:07:40.244 o cartuchos de salbutamol 127 00:07:41.504 --> 00:07:44.534 usan al año la mayoría de los pacientes nuevos con diagnóstico 128 00:07:44.704 --> 00:07:45.774 de 129 00:07:45.774 --> 00:07:48.984 asma? 130 00:07:51.804 --> 00:07:55.784 Opción A, ninguno. Opción B, un solo 131 00:07:55.844 --> 00:07:56.504 cartucho. 132 00:07:57.524 --> 00:08:00.584 Opción B, C, de dos a tres. Y 133 00:08:00.704 --> 00:08:03.764 opción D, más de cuatro cánisters. 134 00:08:05.244 --> 00:08:07.144 Vamos a dar algunos segundos para conocer 135 00:08:08.724 --> 00:08:09.344 su opinión. 136 00:08:12.304 --> 00:08:14.654 ¿Me ayudan con los resultados? 137 00:08:21.344 --> 00:08:21.604 Bien. 138 00:08:23.084 --> 00:08:26.064 Aquí vemos que la mayoría 139 00:08:28.024 --> 00:08:30.924 optaron por la opción C, de dos a tres cánisters. 140 00:08:31.044 --> 00:08:34.345 Un importante uso de salbutamol en un año. 141 00:08:35.985 --> 00:08:39.664 Para analizar si este es un fenómeno aislado o una 142 00:08:39.744 --> 00:08:41.884 condición frecuente, vale la pena 143 00:08:42.884 --> 00:08:45.004 revisar los resultados en la evidencia. 144 00:08:45.324 --> 00:08:49.284 Tal vez en este sentido, el más importante es lo que reporta Sabina, este estudio 145 00:08:49.304 --> 00:08:53.284 observacional, que entre otras cosas, tiene como objetivo describir cuántos 146 00:08:53.304 --> 00:08:56.904 pacientes utilizan monoterapia, o sea, exclusivamente salbutamol, y cuál es el 147 00:08:56.924 --> 00:09:00.604 impacto clínico. En ese sentido, más del 10 % de los 148 00:09:00.624 --> 00:09:04.574 pacientes con asma estaban tratados con monoterapia, o sea, exclusivamente con 149 00:09:04.644 --> 00:09:08.404 salbutamol. Pero lo más preocupante es que del 40 al 60 150 00:09:08.424 --> 00:09:11.524 % utilizaban más de tres cánisters al año. 151 00:09:12.184 --> 00:09:13.684 Y la relevancia está aquí. 152 00:09:14.544 --> 00:09:18.164 Usar más de tres cánisters en un año está relacionado 153 00:09:18.224 --> 00:09:19.564 con dos probabilidades más 154 00:09:20.444 --> 00:09:24.004 de tener una exacerbación que requiera una hospitalización y dos 155 00:09:24.524 --> 00:09:28.264 veces más de probabilidades de muerte por cualquiera de todas 156 00:09:28.664 --> 00:09:29.824 o por cualquiera de las causas. 157 00:09:31.444 --> 00:09:35.164 Siguiente pregunta: ¿en qué guías se basa principalmente usted para el 158 00:09:35.224 --> 00:09:37.364 manejo del asma en su consulta? 159 00:09:38.244 --> 00:09:40.784 Opción A, GINA. Opción B, 160 00:09:41.764 --> 00:09:44.464 MIA, la mexicana, con su actualización 2.0. 161 00:09:44.764 --> 00:09:48.564 Opción C, las directrices que marcan la ATS 162 00:09:48.704 --> 00:09:52.544 y laERS. Todas las anteriores o ninguna, yo 163 00:09:52.584 --> 00:09:56.504 tengo un criterio propio y es el que yo aplico con mis 164 00:09:56.524 --> 00:09:57.084 pacientes. 165 00:10:10.044 --> 00:10:12.964 Perfecto. Vamos a ver qué fue lo que ustedes opinaron. 166 00:10:16.384 --> 00:10:20.084 La mayoría de los que estamos aquí presentes 167 00:10:20.144 --> 00:10:23.964 utilizan o utilizamos GINA, muy bien, muy socializada. 168 00:10:25.104 --> 00:10:28.744 La mexicana, un 15 % y todas las anteriores, un 169 00:10:29.024 --> 00:10:29.764 22 %. 170 00:10:34.524 --> 00:10:38.004 Si bien es cierto, puede haber diferencias en las guías, en las 171 00:10:38.024 --> 00:10:41.684 directrices de estos grupos de expertos, donde hay un lugar en 172 00:10:41.724 --> 00:10:44.744 común y se encuentran es en los objetivos del tratamiento. 173 00:10:45.244 --> 00:10:48.864 Y todas estas recomendaciones dicen: el paciente con 174 00:10:48.964 --> 00:10:52.684 asma y los objetivos del tratamiento tienen que estar enfocados 175 00:10:53.104 --> 00:10:56.504 en dos sentidos. Uno, controlar la enfermedad y dos, 176 00:10:56.724 --> 00:11:00.664 disminuir el riesgo de exacerbaciones o el riesgo de complicaciones en un futuro. 177 00:11:01.184 --> 00:11:05.084 Y surgen las preguntas: ¿cómo yo sé que la enfermedad está bien controlada? 178 00:11:05.264 --> 00:11:08.704 Y ¿cómo yo sé que tengo un riesgo bajo de complicaciones en el seguimiento? 179 00:11:09.724 --> 00:11:10.524 En la primera parte, 180 00:11:11.944 --> 00:11:14.544 la importancia de conocer la función pulmonar, qué tanto 181 00:11:15.364 --> 00:11:19.004 salbutamol utiliza, si tienen síntomas diurnos, si 182 00:11:19.124 --> 00:11:22.544 tienen síntomas nocturnos y si esto impacta en sus actividades y 183 00:11:22.584 --> 00:11:25.984 tratar de objetivizarlo a través de cuestionarios, los más 184 00:11:26.484 --> 00:11:30.324 frecuentes, ACT y ACQ. En relación a conocer 185 00:11:30.364 --> 00:11:32.324 el riesgo futuro, tenemos 186 00:11:34.024 --> 00:11:37.744 la historia de exacerbaciones, la historia de una exacerbación incrementa el riesgo 187 00:11:37.764 --> 00:11:41.444 de nuevas exacerbaciones, cuál es su función pulmonar basal, 188 00:11:42.204 --> 00:11:42.844 cuántos 189 00:11:43.904 --> 00:11:47.564 cánisters de salbutamol utiliza y si tienen o no características de 190 00:11:47.584 --> 00:11:50.504 inflamación T2. Pero también existen 191 00:11:51.784 --> 00:11:55.464 factores modificables que están relacionados con el incremento de 192 00:11:55.524 --> 00:11:59.364 riesgo de complicaciones si no están controlados o si no están 193 00:11:59.424 --> 00:12:03.364 optimizados, como es la técnica, la adherencia, los comórbidos no tratados 194 00:12:03.484 --> 00:12:05.844 o las exposiciones ambientales no limitadas. 195 00:12:06.704 --> 00:12:10.424 Una vez que tenemos presente cuáles son los objetivos del tratamiento, lo que sigue 196 00:12:10.464 --> 00:12:14.076 es decidir cómo los vamos a manejar.En ese sentido, 197 00:12:15.456 --> 00:12:19.316 GINA ofrece dos posturas. El track uno, que es el preferido, que incluye 198 00:12:19.336 --> 00:12:22.756 corticoide inhalado y formoterol, y un track dos, más 199 00:12:22.776 --> 00:12:26.356 conservador, que separa el corticoide inhalado y agrega el 200 00:12:26.396 --> 00:12:28.556 salbutamol como rescatador. 201 00:12:31.276 --> 00:12:34.956 Después se subdivide en step o paso uno y paso dos para 202 00:12:34.976 --> 00:12:38.956 pacientes con asma leve. Aquí la sugerencia es 203 00:12:38.976 --> 00:12:42.216 tratar el síntoma con Ics 204 00:12:42.236 --> 00:12:45.475 formoterol, y el razonamiento es muy sencillo: 205 00:12:45.956 --> 00:12:49.936 mejorar la molestia, pero al mismo tiempo atender las 206 00:12:49.976 --> 00:12:53.836 causas que están generando el síntoma, que es la inflamación, con el corticoide 207 00:12:53.896 --> 00:12:57.396 inhalado. Step tres, se agrega el corticoide 208 00:12:57.436 --> 00:13:01.196 inhalado con dosis de mantenimiento y el formoterol, y se sigue 209 00:13:01.236 --> 00:13:05.156 rescatando con Ics formoterol. Step cuatro, dosis 210 00:13:05.236 --> 00:13:09.116 media de corticoide inhalado y formoterol y como rescate, Ics y 211 00:13:09.176 --> 00:13:11.015 formoterol en el mismo dispositivo. 212 00:13:11.436 --> 00:13:15.316 Y step cinco, sugiere considerar incrementar la dosis del 213 00:13:15.336 --> 00:13:17.656 corticoide inhalado, continuar con el formoterol, 214 00:13:18.516 --> 00:13:21.016 añadir otro segundo 215 00:13:21.896 --> 00:13:25.656 broncodilatador, como es el antimuscarínico, y considerar utilizar 216 00:13:25.676 --> 00:13:26.256 biológicos. 217 00:13:27.216 --> 00:13:30.956 El track dos separa el corticoide inhalado y agrega el 218 00:13:30.976 --> 00:13:34.276 salbutamol. Antes de pasar a analizar 219 00:13:34.416 --> 00:13:38.296 puntualmente el track uno, sí vale la pena detenernos unos minutos en el 220 00:13:38.316 --> 00:13:42.216 track dos. El problema no es el salbutamol como tal, el 221 00:13:42.236 --> 00:13:44.456 problema es cómo utilizamos el salbutamol. 222 00:13:44.916 --> 00:13:48.836 Entonces, en esta medida, aparecen ya otras opciones de 223 00:13:48.856 --> 00:13:52.855 tratamiento. Agregar corticoide inhalado al salbutamol. 224 00:13:53.416 --> 00:13:57.336 Mandala, en este sentido, describe que el buterol con budesonida como 225 00:13:57.416 --> 00:14:01.356 rescatador disminuye el riesgo de exacerbaciones en un 26 % cuando 226 00:14:01.416 --> 00:14:05.376 se comparó exclusivamente con el salbutamol y 227 00:14:05.416 --> 00:14:09.036 con un efecto igual de rápido, pero añadiendo un valor 228 00:14:09.076 --> 00:14:12.756 agregado, que fue la mejoría de la función pulmonar medida por VES. 229 00:14:14.776 --> 00:14:18.316 Hasta aquí, en resumen, lo que queda claro es que la monoterapia como 230 00:14:18.356 --> 00:14:21.866 tratamiento ha llegado a su fin, porque salbutamol como 231 00:14:21.956 --> 00:14:25.456 monoterapia está relacionado a peor control de los síntomas, 232 00:14:26.016 --> 00:14:29.556 incremento en el riesgo de exacerbaciones e incremento en el riesgo de 233 00:14:29.656 --> 00:14:31.256 mortalidad por todas las causas. 234 00:14:32.716 --> 00:14:33.976 Regresando a María, 235 00:14:35.636 --> 00:14:39.096 teniendo en cuenta que teníamos un diagnóstico presuntivo de asma, 236 00:14:39.456 --> 00:14:42.906 aplicamos cuestionarios, una CT de 18, una CQ de 237 00:14:43.076 --> 00:14:46.116 1.6, o sea, quedaba claro que el asma estaba parcialmente 238 00:14:46.156 --> 00:14:50.036 controlada. Ella ya identificaba una exacerbación moderada, 239 00:14:50.096 --> 00:14:54.016 utilizaba más de tres canister en los últimos 12 meses y 240 00:14:54.096 --> 00:14:56.676 tenía un comórbido, que era la rinitis alérgica. 241 00:14:57.016 --> 00:15:00.976 Esta es la espirometría basal, un patrón de obstrucción con una respuesta 242 00:15:01.056 --> 00:15:04.826 positiva al broncodilatador. Cambió el BF1 220 243 00:15:04.856 --> 00:15:08.656 mililitros y 15 % en comparación de su basal. 244 00:15:09.456 --> 00:15:13.336 No había duda, el paciente tenía asma y estaba parcialmente 245 00:15:13.396 --> 00:15:16.716 controlada. Lo que seguía entonces era evaluar qué tipo de 246 00:15:16.756 --> 00:15:19.376 tratamiento le íbamos a ofrecer a la hora. 247 00:15:20.276 --> 00:15:24.216 En ese sentido, tenemos esta siguiente pregunta para los pacientes con asma leve: 248 00:15:24.406 --> 00:15:28.056 ¿qué estrategias utilizaría o cuál es la estrategia que usted 249 00:15:28.116 --> 00:15:31.956 utiliza con mayor frecuencia? Opción A, salbutamol a 250 00:15:31.996 --> 00:15:35.716 demanda sin antiinflamatorio. Opción B, una dosis fija de 251 00:15:35.756 --> 00:15:39.456 corticoide inhalado. Opción C, corticoide inhalado y 252 00:15:39.496 --> 00:15:42.476 formoterol a demanda, o sea, como rescatador. 253 00:15:42.516 --> 00:15:46.056 O opción D, un antileucotrieno como 254 00:15:46.066 --> 00:15:46.836 monoterapia. 255 00:16:03.416 --> 00:16:05.376 Aquí es la parte en la que se pone interesante. 256 00:16:05.456 --> 00:16:08.016 Vamos a ver cuáles fueron sus respuestas. 257 00:16:17.976 --> 00:16:20.076 Me ayudan con los resultados de la votación. 258 00:16:24.396 --> 00:16:28.276 Bien, en este grupo de médicos, la mayoría 259 00:16:28.316 --> 00:16:32.156 optó por la opción B, utilizar el corticoide inhalado con formoterol, o sea, 260 00:16:32.195 --> 00:16:36.156 la postura que marcan las recomendaciones de Gina, paso uno y paso dos para 261 00:16:36.176 --> 00:16:38.476 los pacientes con asma leve. 262 00:16:41.616 --> 00:16:45.216 Entonces, tenemos el escenario A, llevar a la paciente a 263 00:16:45.416 --> 00:16:49.216 Ics formoterol a demanda o continuar con el salbutamol, que ya 264 00:16:49.256 --> 00:16:50.476 venía tratada. 265 00:16:51.316 --> 00:16:55.145 Nosotros decidimos utilizar Ics formoterol. ¿De dónde viene la evidencia? 266 00:16:55.296 --> 00:16:57.376 De las publicaciones de Sigma 1 y Sigma 2. 267 00:16:57.416 --> 00:17:01.356 Sigma 1 en el 2018, un ensayo clínico fase tres, que incluyó la información 268 00:17:01.376 --> 00:17:05.036 de más de 3000 pacientes con asma leve, tres intervenciones, 269 00:17:05.076 --> 00:17:09.056 salbutamol como rescatador, budesonida formoterol como rescatador y 270 00:17:09.116 --> 00:17:12.196 un tercer brazo, budesonida fija y rescatado con 271 00:17:13.116 --> 00:17:13.396 un 272 00:17:14.556 --> 00:17:15.916 broncodilatador de acción corta. 273 00:17:16.196 --> 00:17:20.116 El objetivo primario fue síntoma, budesonida con formoterol fue superior 274 00:17:20.816 --> 00:17:24.477 versus el SABA, pero lo verdaderamente relevante fue esto. 275 00:17:24.916 --> 00:17:28.237 Budesonida con formoterol disminuyó el riesgo de 276 00:17:28.257 --> 00:17:31.246 exacerbaciones en un 64 % versus SABA. 277 00:17:31.616 --> 00:17:35.336 Después viene Sigma dos, publicado en el 2019, este otro ensayo clínico, 278 00:17:35.416 --> 00:17:38.976 fase tres, doble ciego, 52 semanas de seguimiento, se incluyó la 279 00:17:38.996 --> 00:17:42.876 información de más de 4000 pacientes, dos grupos de tratamiento, budesonida 280 00:17:42.996 --> 00:17:46.456 con formoterol, utilizado como rescatador, versus 281 00:17:46.576 --> 00:17:50.376 budesonida, una dosis diaria y rescatado con 282 00:17:50.416 --> 00:17:53.236 SABA. Aquí sí el objetivo primario fue exacerbaciones. 283 00:17:54.436 --> 00:17:54.636 La 284 00:17:55.596 --> 00:17:58.596 opción de budesonida formoterol como rescatador no fue 285 00:17:58.616 --> 00:18:02.476 inferior a la opción de budesonida con una dosis diaria. 286 00:18:02.556 --> 00:18:05.956 El riesgo de exacerbaciones fue el mismo, pero con una 287 00:18:05.976 --> 00:18:08.296 exposición menor al corticoide inhalado. 288 00:18:08.596 --> 00:18:12.456 Los pacientes con budesonida formoterol requirieron 75 289 00:18:12.736 --> 00:18:16.436 % menos dosis de corticoide inhalado en comparación con los que tenían 290 00:18:16.476 --> 00:18:17.636 budesonida en una dosis 291 00:18:17.656 --> 00:18:21.648 fija.Lo ideal es que una vez que 292 00:18:21.688 --> 00:18:25.248 arranquemos el tratamiento, volvamos a evaluar el tratamiento y 293 00:18:25.308 --> 00:18:27.988 valoremos si hemos alcanzado los objetivos del tratamiento. 294 00:18:28.848 --> 00:18:32.728 En julio del 2024, este era el panorama de Laura, una 295 00:18:32.748 --> 00:18:36.628 CT de 20, una CQ de 1.5, mejor de como arrancamos. 296 00:18:36.928 --> 00:18:40.248 No había tenido ninguna exacerbación en esos primeros cuatro meses de 297 00:18:40.258 --> 00:18:43.768 tratamiento y su comórbido, la rinitis alérgica, seguía en 298 00:18:43.808 --> 00:18:47.408 control. No teníamos espirometría y nos planteamos entonces la 299 00:18:47.488 --> 00:18:50.908 siguiente pregunta: ¿continuamos con ICS formoterol a 300 00:18:50.968 --> 00:18:54.947 demanda o escalamos a un paso tres, ICS a formoterol 301 00:18:55.128 --> 00:18:56.868 de mantenimiento y como rescatador? 302 00:18:59.488 --> 00:19:01.808 Nosotros decidimos escalarla. ¿Por qué? 303 00:19:02.308 --> 00:19:05.788 Porque la evidencia dice que la terapia Smart, en este metanálisis, donde se 304 00:19:05.808 --> 00:19:06.308 comparó 305 00:19:07.408 --> 00:19:11.088 ICS formoterol y rescatado con ICS formoterol 306 00:19:11.128 --> 00:19:14.628 versus tres opciones de tratamiento, ICS solo, ICS laba en la misma 307 00:19:14.648 --> 00:19:18.408 dosis y ICS laba a una dosis más alta de corticoide inhalado. 308 00:19:18.448 --> 00:19:22.388 El objetivo fue exacerbaciones y la evidencia apoyó a la 309 00:19:22.408 --> 00:19:22.898 terapia 310 00:19:25.148 --> 00:19:29.008 Smart en relación a la disminución de exacerbaciones en el 311 00:19:29.068 --> 00:19:29.628 seguimiento. 312 00:19:32.608 --> 00:19:36.308 En julio del 2024 partimos entonces con un paso tres, una 313 00:19:36.368 --> 00:19:40.148 terapia Smart. En octubre del 2024 tenemos este 314 00:19:40.288 --> 00:19:43.688 escenario, una CT de 24, una CQ de 0.8, 315 00:19:44.168 --> 00:19:47.808 sin exacerbaciones desde que arrancamos el tratamiento con corticoide inhalado y 316 00:19:47.868 --> 00:19:49.968 formoterol. Esta es la espirometría. 317 00:19:50.808 --> 00:19:54.208 Revirtió la destrucción y en la espirometría 318 00:19:54.328 --> 00:19:58.268 posbroncodilatador tenemos un cambio del V1, 10 % y 319 00:19:58.408 --> 00:20:02.128 180 ml. Estrictamente, no cumplió una definición de una respuesta 320 00:20:02.248 --> 00:20:02.788 positiva. 321 00:20:03.648 --> 00:20:07.528 Entonces, surge la pregunta, y es válido porque tenemos 322 00:20:07.588 --> 00:20:10.948 un mejor escenario de cómo arrancamos, si desescalamos o no 323 00:20:10.988 --> 00:20:14.208 desescalamos el tratamiento. 324 00:20:15.128 --> 00:20:19.048 Pero antes de decidir si es posible desescalar, el paciente tiene que 325 00:20:19.088 --> 00:20:22.508 cumplir esta definición: que el asma esté bien controlada. 326 00:20:22.758 --> 00:20:25.828 ¿Y cómo definimos un asma bien controlada para poder desescalar? 327 00:20:26.288 --> 00:20:30.277 Síntomas ausentes o mínimos, ACT con un corte superior a 20, 328 00:20:30.427 --> 00:20:34.168 una CQ con un corte menor a 0.75, que la 329 00:20:34.208 --> 00:20:37.988 función pulmonar, si no es tan normal, al menos esté estable y que estas 330 00:20:38.028 --> 00:20:41.228 condiciones hayan estado presentes mínimo dos a tres meses 331 00:20:43.408 --> 00:20:47.368 con el tratamiento. Pero ojo, hay focos amarillos que si bien no 332 00:20:47.448 --> 00:20:50.978 son contraindicaciones para desescalar, sí nos dicen que si están presentes 333 00:20:51.308 --> 00:20:55.008 pueden incrementar el riesgo de exacerbaciones en el seguimiento si 334 00:20:55.068 --> 00:20:58.928 nosotros desescalamos o retiramos tratamientos, y esos 335 00:20:58.968 --> 00:21:02.808 son: la historia de exacerbaciones en los últimos 12 meses, función pulmonar 336 00:21:02.828 --> 00:21:05.098 baja o una obstrucción fija de la vía aérea. 337 00:21:06.208 --> 00:21:08.988 Si el paciente no tiene ninguna de esas condiciones y nosotros decidimos 338 00:21:09.028 --> 00:21:12.368 desescalar, la siguiente pregunta a contestar es cómo desescalamos. 339 00:21:12.708 --> 00:21:16.668 Uno, buscar un momento oportuno, que no tenga infecciones y que no esté bajo un 340 00:21:16.688 --> 00:21:20.288 periodo de estrés. Dos, documentar el control para poderlo 341 00:21:20.308 --> 00:21:23.848 compartir en el seguimiento. Tres, disminuir el corticoide inhalado entre un 342 00:21:23.988 --> 00:21:27.848 25 y 50 % de su dosis basal cada tres meses y que todos 343 00:21:27.868 --> 00:21:31.708 los pacientes tengan un plan de acción, que sepan cómo actuar si 344 00:21:32.088 --> 00:21:35.988 se incrementan o reaparecen los síntomas, y revalorar en 345 00:21:36.028 --> 00:21:39.988 una visita para corroborar que el asma sigue estando en control y los objetivos no 346 00:21:40.068 --> 00:21:41.928 se hayan perdido. En octubre de 347 00:21:42.068 --> 00:21:45.888 2024, con la terapia Smart, y después de 348 00:21:45.908 --> 00:21:49.868 habernos planteado si la desescalábamos o no, nuestra postura fue no 349 00:21:49.888 --> 00:21:53.668 desescalarla. ¿Por qué? Porque recordando que cuando la conocimos, ella ya había 350 00:21:53.688 --> 00:21:57.497 identificado una exacerbación, porque si bien habían mejorado los 351 00:21:57.508 --> 00:22:00.788 cuestionarios de control de los síntomas, el ACEQ1 estaba en el lugar 352 00:22:00.848 --> 00:22:04.268 ideal y porque si bien es cierto, la espirometría no tenía una 353 00:22:04.278 --> 00:22:08.248 obstrucción, sí tenía todavía datos de respuesta al 354 00:22:08.288 --> 00:22:11.828 broncodilatador. Ese músculo se estaba 355 00:22:12.128 --> 00:22:16.088 hipertrabajando o se estaba comportando de una forma hiperreactiva. 356 00:22:16.788 --> 00:22:18.848 Datos que podrían haber 357 00:22:20.788 --> 00:22:24.648 condicionado al paciente a una nueva exacerbación si nosotros decidiéramos 358 00:22:24.808 --> 00:22:25.868 desescalar el manejo. 359 00:22:27.198 --> 00:22:30.988 ¿Qué fue lo que ocurrió? Que a pesar de no desescalarlo, en 360 00:22:31.028 --> 00:22:34.568 diciembre del 2024 deterioró, incrementaron los 361 00:22:34.608 --> 00:22:35.158 síntomas, 362 00:22:35.988 --> 00:22:37.828 las comorbilidades estaban controladas. 363 00:22:38.008 --> 00:22:41.008 No teníamos espirometría, no siempre es 364 00:22:42.048 --> 00:22:45.388 posible tener una espirometría cuando tenemos al 365 00:22:45.448 --> 00:22:49.208 paciente en frente de nosotros, pero siempre está la pregunta de 366 00:22:49.708 --> 00:22:51.908 si modificamos o no el tratamiento. 367 00:22:52.068 --> 00:22:56.008 Y la respuesta está en, uno, corroborar que los síntomas sí 368 00:22:56.188 --> 00:22:59.868 sean secundarios al asma, que la adherencia sea adecuada, que la técnica 369 00:22:59.888 --> 00:23:03.758 esté bien implementada y que no haya ninguna otra condición que pudiera 370 00:23:03.808 --> 00:23:06.508 estar explicando el mal control de la enfermedad. 371 00:23:08.308 --> 00:23:11.888 En su opinión, ¿cuál es la causa más común de mal control del 372 00:23:11.968 --> 00:23:13.668 asma que identifica en su consulta? 373 00:23:14.208 --> 00:23:17.888 Mala técnica inhalatoria, baja adherencia, comorbilidades no 374 00:23:17.948 --> 00:23:20.168 tratadas o exposiciones ambientales. 375 00:23:24.848 --> 00:23:26.968 Faltó la opción E, todas son posibles. 376 00:23:36.848 --> 00:23:38.268 Vamos a conocer los resultados. 377 00:23:46.048 --> 00:23:49.828 Opción A y opción B, mala técnica relatoria y opción 378 00:23:49.988 --> 00:23:51.968 B, baja adherencia de tratamiento. 379 00:23:51.988 --> 00:23:55.948 Y sí, justo lo que reporta la mayoría de 380 00:23:55.988 --> 00:23:59.548 la literatura. Vamos a ver en este sentido qué es lo que dice la 381 00:23:59.588 --> 00:24:03.028 evidencia. De todos los pacientes con asma, menos del 50 382 00:24:03.078 --> 00:24:06.388 % se van a adherir adecuadamente a los tratamientos. 383 00:24:06.448 --> 00:24:10.388 El 80 % de ellos van a utilizar mal su inhalador y la mayoría 384 00:24:10.408 --> 00:24:14.218 de ellos no saben que están haciendo mal. ¿Y cuál es la relevancia? 385 00:24:14.728 --> 00:24:16.688 El 24 % de las exacerbaciones 386 00:24:17.948 --> 00:24:21.868 están relacionadas a mala adherencia y el 60 % de 387 00:24:21.908 --> 00:24:24.196 las exacerbacionesQue 388 00:24:25.156 --> 00:24:28.796 cayeron en hospitalización pudieron haber sido evitadas si el paciente se hubiera 389 00:24:28.856 --> 00:24:31.296 adherido adecuadamente a los tratamientos. 390 00:24:31.656 --> 00:24:35.616 Y en ese sentido, reconociendo que es tan importante la adherencia y 391 00:24:35.656 --> 00:24:39.096 la técnica inhalatoria, ¿cuáles son las intervenciones que podrían 392 00:24:39.196 --> 00:24:41.456 plantear un mejor escenario en este sentido? 393 00:24:41.896 --> 00:24:45.656 Este es metanálisis del 2017. Se incluyeron 39 ensayos clínicos de 394 00:24:45.676 --> 00:24:49.276 información de más de 16 000 pacientes. Se compararon tres intervenciones. 395 00:24:49.316 --> 00:24:52.966 El objetivo fue medir la adherencia, educación en adherencia, recordatorios 396 00:24:53.016 --> 00:24:56.036 electrónicos, simplificación del tratamiento y un cuarto, que fue la terapia 397 00:24:56.096 --> 00:24:59.876 supervisada. La intervención que más reflejó incremento en la 398 00:24:59.896 --> 00:25:03.776 adherencia fue la educación. O sea, explicarle al paciente la importancia que es 399 00:25:03.836 --> 00:25:07.496 utilizar los inhaladores, no solamente en técnica, sino también en 400 00:25:07.536 --> 00:25:07.945 frecuencia. 401 00:25:10.196 --> 00:25:13.836 Gina propone un ciclo de manejo personalizado, 402 00:25:14.216 --> 00:25:18.016 que quiere decir evaluar, siempre preguntarnos si realmente lo que estamos tratando 403 00:25:18.036 --> 00:25:21.676 es asma, control de síntomas, control de comorbilidades, la técnica de la 404 00:25:21.696 --> 00:25:23.796 adhesión y con ello la adherencia. 405 00:25:24.136 --> 00:25:27.556 Ajustar no exclusivamente se refiere a escalar o 406 00:25:27.616 --> 00:25:31.296 desescalar. Habrá que buscar estrategias no farmacológicas también para 407 00:25:31.316 --> 00:25:35.056 alcanzar los objetivos. Y una vez que hemos revisado esto, volver a 408 00:25:35.156 --> 00:25:38.996 plantearnos si hemos alcanzado los objetivos, si tenemos cero exacerbaciones, 409 00:25:39.336 --> 00:25:42.976 si no tenemos efectos adversos secundarios a los medicamentos y medir la 410 00:25:43.056 --> 00:25:46.956 función pulmonar. Se agrega algo nuevo, el conocimiento de los biomarcadores, que 411 00:25:46.976 --> 00:25:50.196 identifica una parte importante de la biopatología de esta 412 00:25:50.236 --> 00:25:52.556 enfermedad. En la siguiente pregunta, 413 00:25:55.396 --> 00:25:58.896 ante un mal control de los corticoides inhalados a dosis baja, ¿cuál es su 414 00:25:58.976 --> 00:26:00.296 siguiente paso más frecuente? 415 00:26:01.326 --> 00:26:04.876 ¿Cambiar el dispositivo o la marca del inhalador, subir el 416 00:26:04.936 --> 00:26:08.276 corticoide inhalado, dosis media de ICS-LAVA, 417 00:26:09.796 --> 00:26:10.356 agregar 418 00:26:11.536 --> 00:26:14.116 un antimuscarínico de acción prolongada o 419 00:26:15.616 --> 00:26:19.116 me voy tranquilo, espero y reevaluamos en tres meses más? 420 00:26:35.756 --> 00:26:37.196 Vamos a ver qué opinó el grupo. 421 00:26:42.916 --> 00:26:45.896 Tenemos un 4 %, cambiamos el dispositivo, 422 00:26:46.756 --> 00:26:50.296 74 % incrementar a dosis media el corticoide 423 00:26:50.336 --> 00:26:53.476 inhalado, un 13 % agregar un 424 00:26:53.496 --> 00:26:57.116 antimuscarínico y un 9 % continuamos en la misma 425 00:26:57.196 --> 00:27:00.256 postura y esperamos tres meses más y revaloramos. 426 00:27:01.836 --> 00:27:05.596 Regresamos a Laura, no control de la enfermedad, sin 427 00:27:05.616 --> 00:27:09.136 exacerbaciones, comorbilidades controladas, adecuada adherencia, adecuada técnica 428 00:27:09.156 --> 00:27:13.096 inhalatoria, no teníamos espirometría y nuestra postura fue subir 429 00:27:13.136 --> 00:27:16.996 el corticoide inhalado a una dosis media, continuar con el ICS 430 00:27:17.016 --> 00:27:20.736 formoterol como rescatado. ¿Y por qué decidimos 431 00:27:20.796 --> 00:27:24.536 esto? Porque la evidencia aporta que el efecto benéfico de incrementar 432 00:27:24.576 --> 00:27:28.396 el corticoide inhalado está aquí, en la dosis baja, que 433 00:27:28.456 --> 00:27:31.936 sigue elevándose o incrementando los 434 00:27:31.996 --> 00:27:35.936 efectos positivos del corticoide inhalado en dosis media, 435 00:27:35.976 --> 00:27:39.636 efectos positivos como ganancia del V1, mejor flujometría, 436 00:27:40.056 --> 00:27:43.856 menos eventos de exacerbaciones, menos despertares nocturnos y menos 437 00:27:43.916 --> 00:27:47.896 utilización de rescate. Si nosotros decidimos subir 438 00:27:47.916 --> 00:27:51.876 el corticoide inhalado a dosis baja, los efectos benéficos, la 439 00:27:51.956 --> 00:27:55.436 curva ya es muy marginal lo que se gana, pero lo que sí 440 00:27:55.556 --> 00:27:58.716 obtenemos es más riesgo de complicaciones 441 00:27:59.276 --> 00:28:02.536 asociadas al corticoide inhalado a dosis bajas, más insuficiencia 442 00:28:02.856 --> 00:28:06.316 suprarrenal, más probabilidad de cataratas, más 443 00:28:06.336 --> 00:28:09.736 probabilidades de fracturas de vértebras y 444 00:28:10.016 --> 00:28:11.796 más prevalencia de diabetes. 445 00:28:13.476 --> 00:28:16.996 Y utilizar la terapia de rescate 446 00:28:18.356 --> 00:28:22.116 budesonida con formoterol, ICS con formoterol, en 447 00:28:22.176 --> 00:28:24.896 pacientes en paso tres y paso cuatro. 448 00:28:25.716 --> 00:28:29.696 Este metanálisis incluyó 21 ensayos clínicos, más de 32 000 pacientes. 449 00:28:29.796 --> 00:28:33.736 El objetivo fue describir las diferentes estrategias entre sí y 450 00:28:34.096 --> 00:28:37.756 cuál era el impacto en exacerbaciones, tanto en el grupo global como en 451 00:28:37.776 --> 00:28:41.695 pacientes con asma leve y moderada, y en pacientes con asma moderada 452 00:28:41.755 --> 00:28:42.216 y grave 453 00:28:43.296 --> 00:28:47.036 la terapia Smart estaba relacionado 454 00:28:47.176 --> 00:28:49.776 con menos riesgo de exacerbaciones en el seguimiento. 455 00:28:52.356 --> 00:28:56.336 En enero del 2025, a pesar de que habíamos incrementado una 456 00:28:56.376 --> 00:28:59.976 dosis media de corticoide inhalado y formoterol, Laura 457 00:29:00.016 --> 00:29:03.856 tiene una exacerbación, caen los cuestionarios de control de los 458 00:29:03.936 --> 00:29:07.576 síntomas, una exacerbación moderada, que fue 459 00:29:07.636 --> 00:29:08.576 posible objetivizar 460 00:29:09.616 --> 00:29:13.556 la caída de la función pulmonar. El V1 cayó a un 66 % de 461 00:29:13.616 --> 00:29:14.256 su predicho. 462 00:29:15.436 --> 00:29:19.116 Si bien es cierto, es importante atender la 463 00:29:19.216 --> 00:29:22.776 complicación o la exacerbación, en la manera de lo posible, es 464 00:29:22.836 --> 00:29:26.506 importante caracterizar la exacerbación, porque no todas las 465 00:29:26.576 --> 00:29:30.416 exacerbaciones son iguales y, por ende, no todas las exacerbaciones se 466 00:29:30.456 --> 00:29:34.376 deberían de tratar igual. Esta paciente se buscaron datos de infección bacteriana, 467 00:29:34.416 --> 00:29:36.056 una proteína C reactiva negativa, 468 00:29:37.056 --> 00:29:40.816 un feno con un corte por arriba del límite superior de la 469 00:29:40.876 --> 00:29:43.976 normalidad, 45 partículas por billón y 470 00:29:44.336 --> 00:29:47.056 eosinófilos en sangre periférica de 610. 471 00:29:47.356 --> 00:29:49.716 O sea, componente inflamatorio T2, 472 00:29:50.236 --> 00:29:52.556 predominantemente eosinofílico. 473 00:29:52.916 --> 00:29:56.476 Se trató con salbutamol, corticoide sistémico por cinco días y 474 00:29:56.496 --> 00:29:59.896 posteriormente fue egresado. Al egreso, nos 475 00:29:59.976 --> 00:30:03.736 preguntamos si era necesario o no modificar el tratamiento 476 00:30:04.076 --> 00:30:07.896 y, dado que venía de una dosis estable de corticoide inhalado a dosis 477 00:30:07.916 --> 00:30:09.196 baja y formoterol 478 00:30:10.156 --> 00:30:13.196 y tuvo una exacerbación, nosotros decidimos 479 00:30:14.716 --> 00:30:18.456 escalar tratamiento a un paso cinco y agregar un 480 00:30:18.476 --> 00:30:20.436 antimuscarínico de acción prolongada. 481 00:30:20.816 --> 00:30:24.736 O sea, en ese caso fue tiotrope, porque Gina 482 00:30:24.796 --> 00:30:28.504 describe agregar lama en paso cuatro o cincoPorque está 483 00:30:28.524 --> 00:30:32.424 relacionado con una ganancia de la función pulmonar medida por 484 00:30:32.464 --> 00:30:36.424 V1, sin diferencia en síntomas, pero sí con una reducción en 485 00:30:36.464 --> 00:30:40.264 las exacerbaciones cuando se compara con terapias 486 00:30:40.304 --> 00:30:42.764 combinadas con ICS y LABA. 487 00:30:44.244 --> 00:30:48.024 Después viene la evidencia de Calos y Lobos, 488 00:30:48.344 --> 00:30:52.324 dos ensayos clínicos, fase tres, 4.000 pacientes con asma no controlada, 489 00:30:52.464 --> 00:30:54.004 pese a corticoide inhalado y LABA. 490 00:30:54.764 --> 00:30:57.484 Tres intervenciones, comparar budesonida, 491 00:30:57.904 --> 00:31:01.324 glicopironio y formoterol en un dispositivo Aerosphere 492 00:31:01.864 --> 00:31:05.524 contra budesonida, formoterol en Aerosphere y budesonida contra 493 00:31:05.564 --> 00:31:07.924 formoterol en un dispositivo Turbohaler. 494 00:31:08.233 --> 00:31:11.944 El objetivo primario fue V1 y exacerbaciones, 495 00:31:12.004 --> 00:31:15.844 respectivamente. Y la intención fue responder qué aportaba la 496 00:31:15.864 --> 00:31:19.804 triple terapia ICS-LABA-LMA en pacientes con asma no 497 00:31:19.824 --> 00:31:20.304 controlada. 498 00:31:21.884 --> 00:31:25.704 Y en ese sentido, la triple terapia disminuyó el 499 00:31:25.744 --> 00:31:29.444 riesgo de exacerbaciones en un 14 % versus 500 00:31:29.464 --> 00:31:33.384 budesonida con formoterol en sus dos presentaciones y una ganancia de 501 00:31:33.424 --> 00:31:35.824 la función pulmonar cercana a 100 ml. 502 00:31:38.164 --> 00:31:39.444 Después viene esta otra pregunta. 503 00:31:39.904 --> 00:31:41.344 En una exacerbación moderada, 504 00:31:43.464 --> 00:31:44.784 en su práctica, usted 505 00:31:45.784 --> 00:31:49.344 realiza una de las siguientes intervenciones: usa salbutamol por un periodo de 506 00:31:49.384 --> 00:31:53.044 cinco a siete días, un ciclo corto de corticoide 507 00:31:53.104 --> 00:31:56.954 sistémico y, posteriormente, ajusta el corticoide inhalado de mantenimiento, 508 00:31:57.224 --> 00:32:00.924 a todos les damos antibióticos o los remitimos a 509 00:32:00.964 --> 00:32:03.384 urgencias y que ahí se encarguen. 510 00:32:14.844 --> 00:32:17.004 Perfecto. Vamos a conocer los resultados. 511 00:32:19.744 --> 00:32:20.824 Y el grupo opinó 512 00:32:22.444 --> 00:32:26.144 que en exacerbaciones moderadas, la mayoría ajustamos 513 00:32:26.264 --> 00:32:30.184 corticoide inhalado de mantenimiento y utilizamos un ciclo corto de 514 00:32:30.224 --> 00:32:31.624 corticoide sistémico. 515 00:32:33.274 --> 00:32:33.744 ¿Y por qué hago 516 00:32:34.884 --> 00:32:36.544 énfasis en los corticoides sistémicos? 517 00:32:36.573 --> 00:32:40.324 Porque al menos dos ciclos cortos de corticoides sistémicos 518 00:32:40.364 --> 00:32:44.144 están relacionados con eventos adversos sistémicos, como mayor riesgo de 519 00:32:44.164 --> 00:32:47.904 infecciones, sangrados gastrointestinales, está relacionado con incremento en la 520 00:32:47.944 --> 00:32:51.324 incidencia de algunos cánceres como linfomas, síndrome metabólico, 521 00:32:52.124 --> 00:32:55.044 osteoporosis, cataratas, manifestaciones 522 00:32:55.084 --> 00:32:57.634 neuropsiquiátricas y eventos cardiovasculares. 523 00:32:57.984 --> 00:33:01.784 Y habrá que recordar que en los pacientes con asma no controlada, la 524 00:33:01.824 --> 00:33:05.244 principal causa de muerte son complicaciones cardiovasculares. 525 00:33:06.904 --> 00:33:10.664 Entonces, en enero del 2025, Laura estaba aquí 526 00:33:10.724 --> 00:33:14.264 después de una exacerbación con dosis media de corticoide 527 00:33:14.284 --> 00:33:18.224 inhalado, formoterol y un antimuscarínico de acción 528 00:33:18.264 --> 00:33:21.864 prolongada. En abril del 2025 mejoraron los 529 00:33:21.944 --> 00:33:23.784 cuestionarios de control de los síntomas, 530 00:33:25.024 --> 00:33:26.644 su comorbilidad seguía en control. 531 00:33:26.864 --> 00:33:29.184 Teníamos una espirometría ya normal, sin cambio del 532 00:33:29.224 --> 00:33:30.964 broncodilatador 533 00:33:32.164 --> 00:33:32.304 y 534 00:33:33.244 --> 00:33:37.104 venía de una triple terapia. Y nuevamente nos preguntamos si 535 00:33:37.164 --> 00:33:39.504 desescalábamos o no a esta paciente. 536 00:33:40.064 --> 00:33:43.444 La respuesta en nuestro sentido fue no, porque ya hubo una 537 00:33:43.484 --> 00:33:47.414 exacerbación apenas hace tres meses previo a 538 00:33:47.444 --> 00:33:51.304 esta última evaluación y ya teníamos características que identificaban 539 00:33:51.364 --> 00:33:55.224 inflamación T2, eosinófilos altos y una fracción exhalada de óxido nítrico 540 00:33:55.264 --> 00:33:56.984 también por arriba del corte normal. 541 00:33:59.264 --> 00:34:02.884 Siguiente pregunta: ¿cuándo usted considera desescalar tras 542 00:34:02.944 --> 00:34:04.924 lograr un control sostenido del asma? 543 00:34:05.904 --> 00:34:08.984 Opción A, a los tres meses, opción B, 544 00:34:09.904 --> 00:34:13.205 a los seis a 12 meses de haber alcanzado el control sostenido del asma, 545 00:34:13.584 --> 00:34:17.544 opción C, solo si el paciente lo solicita, opción D, 546 00:34:17.624 --> 00:34:19.444 jamás desescalo. 547 00:34:27.824 --> 00:34:30.324 Y vamos a conocer la postura del grupo. 548 00:34:34.084 --> 00:34:38.064 La mayoría optaron por la opción A, si el paciente estaba en un control 549 00:34:38.165 --> 00:34:41.884 óptimo de la enfermedad, desescalarlo a los tres meses. 550 00:34:46.024 --> 00:34:49.814 En enero a mayo del 2025 no hubo mayores cambios, 551 00:34:49.984 --> 00:34:53.564 pero en julio del 2025 tiene nuevamente una 552 00:34:53.604 --> 00:34:54.344 exacerbación 553 00:34:55.404 --> 00:34:58.824 grave, que requiere ser atendida en una hospitalización. 554 00:34:58.944 --> 00:35:02.344 Hay una caída dramática de la función pulmonar, 555 00:35:02.564 --> 00:35:06.084 V1 post-BD del 41 %. Nuevamente, la 556 00:35:06.104 --> 00:35:09.704 caracterizamos. Observamos que no hay datos que sugieran una 557 00:35:09.744 --> 00:35:13.224 infección bacteriana, que el feno está elevado y que, 558 00:35:13.504 --> 00:35:16.604 nuevamente, lo que más llama la atención son los 559 00:35:16.664 --> 00:35:17.504 eosinófilos 560 00:35:18.624 --> 00:35:22.604 en sangre periférica de 570. Se trató con 561 00:35:22.644 --> 00:35:26.604 un ciclo de corticoide sistémico, oxígeno y betaagonista de acción 562 00:35:26.704 --> 00:35:27.024 corta. 563 00:35:28.844 --> 00:35:31.704 Aquí, nosotros planteamos las siguientes tres preguntas. 564 00:35:32.084 --> 00:35:34.524 Lo que estamos viendo es un asma de difícil control. 565 00:35:34.534 --> 00:35:38.084 Lo que estamos viendo es un asma grave y si es o no necesario 566 00:35:38.104 --> 00:35:41.944 fenotipicar, que dicho de paso, nosotros ya veníamos fenotipicando 567 00:35:41.954 --> 00:35:44.004 esta paciente desde que se hizo el diagnóstico. 568 00:35:46.224 --> 00:35:49.684 ¿Qué biomarcador usted utiliza con mayor frecuencia para 569 00:35:49.704 --> 00:35:53.204 identificar inflamación T2? ¿Eosinófilos en sangre, 570 00:35:53.464 --> 00:35:56.964 fracción exhalada de óxido nítrico, IgE específica y pruebas de 571 00:35:57.004 --> 00:35:57.464 alergia 572 00:35:58.484 --> 00:36:00.054 o no utilizo biomarcadores? 573 00:36:12.264 --> 00:36:14.804 Y vamos a conocer la opinión del grupo. 574 00:36:18.384 --> 00:36:21.964 La mayoría en este grupo utilizan eosinófilos en sangre como parte de los 575 00:36:21.984 --> 00:36:24.364 biomarcadores para identificar inflamación T2, 576 00:36:25.524 --> 00:36:29.444 el 33 % IgE específica y pruebas 577 00:36:29.464 --> 00:36:32.444 de alergia y, en tercer lugar, la fracción exhalada de óxido 578 00:36:32.504 --> 00:36:36.128 nítricoPero a ver, 579 00:36:37.138 --> 00:36:38.168 ¿cuándo fenotipicar? 580 00:36:39.068 --> 00:36:42.568 Lo ideal sería fenotipicar desde que conocemos y diagnosticamos al paciente. 581 00:36:43.428 --> 00:36:45.188 Pero si queremos ser más estrictos y seguir 582 00:36:46.068 --> 00:36:49.628 las recomendaciones, la sugerencia es 583 00:36:49.688 --> 00:36:53.288 fenotipicar al paciente cuando está en un paso cuatro o cinco de 584 00:36:53.328 --> 00:36:57.208 Gina, y a pesar de esto, está no controlado, tiene exacerbaciones o 585 00:36:57.268 --> 00:37:00.468 recibe tratamiento corticoide sistémico. ¿Cómo? 586 00:37:00.928 --> 00:37:04.608 Identificando características clínicas y características 587 00:37:04.748 --> 00:37:08.528 endotípicas que reflejen inflamación T2 a través de mecanismos 588 00:37:08.628 --> 00:37:11.068 como la liberación de alarminas. ¿Cómo lo hacemos? 589 00:37:11.608 --> 00:37:15.568 Con los que anuncian este tipo de inflamación, que son los biomarcadores, los 590 00:37:15.608 --> 00:37:19.408 más accesibles: eosinófilos, FENO y GE específica, pruebas cutáneas 591 00:37:19.448 --> 00:37:21.928 para identificar alérgica. ¿Y para qué? 592 00:37:22.548 --> 00:37:26.248 Porque esto evita errores. Pacientes con un perfil inflamatorio T2 bajo 593 00:37:26.308 --> 00:37:30.228 tienen mala respuesta a los corticoides inhalados, a corticoides sistémicos y a 594 00:37:30.288 --> 00:37:33.768 la mayoría de los biológicos. También estas mismas características 595 00:37:34.128 --> 00:37:37.468 permiten identificar a aquellos pacientes que son sensibles a intervenciones 596 00:37:37.528 --> 00:37:41.328 terapéuticas muy específicas y predicen pronósticos 597 00:37:41.368 --> 00:37:43.288 después de intervenir con un tratamiento. 598 00:37:43.948 --> 00:37:46.188 Hace una semana escuchaba a la doctora Erika. 599 00:37:46.708 --> 00:37:50.448 Esta definición, fenotipicación innovadora, 600 00:37:51.008 --> 00:37:54.628 parte del epitelio que es agredido por componentes externos, la 601 00:37:54.728 --> 00:37:58.328 liberación de alarminas, interleucina 33, 602 00:37:58.388 --> 00:38:01.848 interleucina 25, linfopoyetina tímica estromal, que libera 603 00:38:01.868 --> 00:38:05.368 citocinas, entre ellas la interleucina 4, 13, 5 y también la 604 00:38:06.368 --> 00:38:10.128 participación de mastocitos con trabajo directo en el 605 00:38:10.168 --> 00:38:13.868 músculo liso, y que se refleja con biomarcadores positivos y 606 00:38:13.968 --> 00:38:17.028 GE, fracción exhalada de óxido nítrico y eosinófilos. 607 00:38:17.348 --> 00:38:18.848 Toda esta 608 00:38:19.708 --> 00:38:23.408 interacción de diferentes mediadores inflamatorios da 609 00:38:25.908 --> 00:38:28.368 la presentación de características clínicas. 610 00:38:28.508 --> 00:38:32.128 Entonces explica por qué un paciente es susceptible a diferentes tipos de 611 00:38:32.148 --> 00:38:35.868 exacerbaciones infecciosas, no infecciosas, secundarias a alérgenos, 612 00:38:36.168 --> 00:38:39.768 y características clínicas que se hacen cada vez más relevantes y que también 613 00:38:39.828 --> 00:38:43.628 aportan información para decidir un biológico, como es la reversibilidad 614 00:38:43.708 --> 00:38:47.028 bronquial, la hiperreactividad bronquial, la obstrucción fija de la vía aérea y los 615 00:38:47.088 --> 00:38:47.928 tapones de moco. 616 00:38:49.528 --> 00:38:52.428 ¿Por qué fenotipicar? Porque no toda la inflamación es igual. 617 00:38:53.048 --> 00:38:56.568 Si bien es cierto, parte de un componente externo, se liberan alarminas, 618 00:38:57.028 --> 00:39:00.888 hay producción de citocinas que identifican o desencadenan inflamación en 619 00:39:00.928 --> 00:39:04.648 las vías respiratorias, broncoconstricción, hiperproducción de moco, cambio en la 620 00:39:04.668 --> 00:39:07.948 estructura de la vía aérea, hiperparticipación del músculo liso. 621 00:39:08.288 --> 00:39:11.908 También hay vías muy específicas a nivel local, como es la participación de la 622 00:39:11.928 --> 00:39:15.648 interleucina 5, que madura al eosinófilo, lo lleva al torrente 623 00:39:15.728 --> 00:39:19.228 sanguíneo y posteriormente lo recluta en el tejido 624 00:39:19.528 --> 00:39:23.268 pulmonar, liberando mediadores inflamatorios y perpetuando la inflamación. 625 00:39:23.598 --> 00:39:27.408 Pero no todo es tan sencillo y también existe este tipo de inflamación, no T2 o T2 626 00:39:27.448 --> 00:39:31.328 baja, participación de los mastocitos en el músculo liso, que 627 00:39:31.648 --> 00:39:35.488 genera hiperreactividad bronquial y la estructura o reestructuración de la vía 628 00:39:35.508 --> 00:39:35.968 bronquial. 629 00:39:37.508 --> 00:39:41.488 Esta es una diapositiva para recordarles que la 630 00:39:41.528 --> 00:39:45.488 inflamación T2 es muy frecuente. Esos son resultados de registro internacional de 631 00:39:45.568 --> 00:39:49.188 pacientes con asma grave, donde ellos reportaron que el 60 632 00:39:49.208 --> 00:39:53.148 % de los pacientes con asma grave van a tener en algún momento de su historia, al 633 00:39:53.208 --> 00:39:56.608 menos, la presencia de dos biomarcadores positivos, y que el 634 00:39:56.848 --> 00:40:00.668 62 % de ellos van a tener un corte alto o bajo de eosinófilos y un 635 00:40:00.828 --> 00:40:04.648 35 %, en algún momento, tuvieron un corte alto o bajo de 636 00:40:04.688 --> 00:40:06.268 fracción exhalada de óxido nítrico. 637 00:40:06.568 --> 00:40:10.368 O dicho de otra forma, la ausencia de un biomarcador positivo no es sinónimo de 638 00:40:10.408 --> 00:40:14.148 ausencia de inflamación T2. Para poder definir si 639 00:40:14.168 --> 00:40:17.548 estamos en un asma grave, primero tenemos que partir de lo más básico. 640 00:40:17.628 --> 00:40:20.288 El 100 % de los pacientes con asma, 641 00:40:23.168 --> 00:40:27.048 una cuarta parte de ellos van a requerir estar en un paso cuatro o cinco. 642 00:40:28.608 --> 00:40:32.128 A pesar de eso, el 17 % del 100 % de los 643 00:40:32.148 --> 00:40:36.068 pacientes no se van a controlar, y no se van a controlar por mala 644 00:40:36.188 --> 00:40:37.748 técnica, mala adherencia, 645 00:40:38.648 --> 00:40:42.068 comórbidos no tratados y porque tal vez lo que estemos 646 00:40:42.128 --> 00:40:46.008 manejando no sea asma. Pero si nosotros hemos confirmado 647 00:40:46.088 --> 00:40:49.668 que lo que tratamos es asma, las comorbilidades están 648 00:40:49.748 --> 00:40:53.547 adecuadamente manejadas y el paciente tiene buena técnica y buena 649 00:40:53.557 --> 00:40:57.468 adherencia, entonces sí caemos en este panorama donde 650 00:40:57.487 --> 00:40:59.708 nos enfrentamos a pacientes con asma grave. 651 00:41:00.188 --> 00:41:03.748 Uno de cada 10 pacientes pueden cumplir esta definición, 652 00:41:04.028 --> 00:41:05.708 estar en paso cuatro o cinco y no estar 653 00:41:06.628 --> 00:41:10.388 bien controlados. Las directrices de la RS y la TS también 654 00:41:10.428 --> 00:41:14.248 agregan a aquel paciente que requiere, como parte de su control, 655 00:41:15.108 --> 00:41:18.888 corticoides sistémicas en más del 50 % en los últimos 12 meses. 656 00:41:19.708 --> 00:41:20.338 En su criterio, 657 00:41:21.518 --> 00:41:24.768 ¿cuál es su criterio más frecuente para iniciar un biológico? 658 00:41:26.788 --> 00:41:27.768 Tenemos opción A, 659 00:41:28.768 --> 00:41:31.268 dos o más exacerbaciones en el último año. 660 00:41:31.928 --> 00:41:32.528 Opción B, 661 00:41:33.668 --> 00:41:36.048 dependencia crónica de corticoide sistémica. 662 00:41:37.468 --> 00:41:38.128 Opción C, 663 00:41:38.948 --> 00:41:42.228 eosinófilos y FENO elevados con un mal control de la 664 00:41:42.268 --> 00:41:45.908 enfermedad. Y opción D, todas las anteriores. 665 00:41:54.528 --> 00:41:58.228 Perfecto. ¿Cuál fue la 666 00:41:58.248 --> 00:41:59.068 opinión del grupo? 667 00:42:02.588 --> 00:42:06.488 Opción D, todas las anteriores: historia de exacerbaciones, dependencia de 668 00:42:06.508 --> 00:42:10.188 corticoide inhalado, un asma no controlada con biomarcadores positivos. 669 00:42:13.608 --> 00:42:16.308 Existen muchos algoritmos hoy en día. 670 00:42:16.448 --> 00:42:20.408 A mí, en lo particular, me gusta mucho este, que nos ayuda a decidir qué 671 00:42:20.428 --> 00:42:24.248 biológico utilizar cuando nos enfrentamos a un paciente con asma grave y parte de 672 00:42:24.288 --> 00:42:28.188 algo bien sencillo. Primero, si el paciente tiene o no asma grave no 673 00:42:28.288 --> 00:42:32.088 controlada. Dos, si como parte del tratamiento requieren corticoide 674 00:42:32.128 --> 00:42:35.868 sistémico. Tres, por dónde andan los eosinófilos y si tiene o no 675 00:42:36.008 --> 00:42:39.856 otras características de alergiaEste es el fenotipo de 676 00:42:39.876 --> 00:42:43.236 Laura, que predominaban los eosinófilos en sangre 677 00:42:43.316 --> 00:42:47.096 periférica. Dado que tenía y cumplía la definición de 678 00:42:47.136 --> 00:42:50.836 asma grave no controlada, decidimos empezar manejo 679 00:42:50.956 --> 00:42:54.436 con benralizumab, y porque además tenía características clínicas que 680 00:42:54.556 --> 00:42:58.096 predecían mejor respuesta al 681 00:42:58.116 --> 00:43:02.036 tratamiento, como dos son la historia de dos o más exacerbaciones en los 682 00:43:02.076 --> 00:43:05.596 últimos 12 meses y que el asma haya iniciado en la vida 683 00:43:05.636 --> 00:43:06.156 adulta. 684 00:43:07.016 --> 00:43:10.136 SIROCO y CALIMA son los ensayos clínicos para 685 00:43:10.156 --> 00:43:13.916 benralizumab al año. El 63 % de los 686 00:43:13.956 --> 00:43:17.136 pacientes que fueron tratados con benralizumab no tuvieron 687 00:43:17.176 --> 00:43:20.716 exacerbaciones. Después, en el seguimiento con bora, 688 00:43:21.736 --> 00:43:22.476 el estudio 689 00:43:23.656 --> 00:43:26.806 de más de dos años incluye a los pacientes tanto de SIROCO como 690 00:43:26.976 --> 00:43:30.796 CALIMA. Aquí, el 74 % del grupo tratado con benralizumab 691 00:43:30.856 --> 00:43:32.216 no tuvo exacerbaciones. 692 00:43:33.616 --> 00:43:34.956 Una vez iniciado el biológico, 693 00:43:35.876 --> 00:43:38.376 ¿cómo evalúa la respuesta a este? Uno, 694 00:43:39.816 --> 00:43:43.436 a través de la reducción de exacerbaciones o corticoide y la reducción del 695 00:43:43.456 --> 00:43:47.376 corticoide sistémico. Dos, cuestionarios ACT, ACQ 696 00:43:47.436 --> 00:43:49.316 y compararlo con la función pulmonar basal. 697 00:43:49.796 --> 00:43:52.176 Tres, satisfacción y adherencia del paciente. 698 00:43:52.216 --> 00:43:53.816 O cuatro, todas las anteriores. 699 00:44:03.846 --> 00:44:07.256 Perfecto. ¿Y qué es lo que opinó el grupo? 700 00:44:10.176 --> 00:44:13.796 Todas las anteriores. Sí, estamos de acuerdo con que la importancia del 701 00:44:13.836 --> 00:44:17.106 objetivo es alcanzarlo todo de la manera de los posibles, que el paciente se sienta 702 00:44:17.176 --> 00:44:18.796 mejor, que no se exacerbe y 703 00:44:20.196 --> 00:44:23.016 sumamente importante, preguntarle al paciente si está conforme con su 704 00:44:23.076 --> 00:44:24.696 tratamiento. 705 00:44:26.536 --> 00:44:30.136 Si no hay respuesta adecuada a los cuatro o seis meses, ¿usted mantiene el 706 00:44:30.156 --> 00:44:31.676 biológico otros 12 meses, 707 00:44:32.916 --> 00:44:36.526 revisa las comorbilidades, si están descontroladas, las 708 00:44:36.596 --> 00:44:39.876 maneja y reevalúa con biomarcadores? 709 00:44:40.316 --> 00:44:43.816 Opción C, cambia a otro biológico dependiendo del perfil 710 00:44:44.336 --> 00:44:45.016 del paciente. 711 00:44:54.136 --> 00:44:57.736 Perfecto. ¿Y qué opinó el 712 00:44:57.756 --> 00:44:58.156 grupo? 713 00:45:02.596 --> 00:45:05.996 Tenemos un 76 %: revisar comorbilidades, 714 00:45:06.536 --> 00:45:10.116 tratarlas si no están controladas y volver a reevaluar con 715 00:45:10.136 --> 00:45:10.906 biomarcadores. 716 00:45:12.936 --> 00:45:16.916 Pero, ¿cómo evaluamos objetivamente si el biológico está 717 00:45:16.926 --> 00:45:20.816 haciendo un efecto positivo o no? Y aquí tenemos dos posturas, 718 00:45:20.916 --> 00:45:23.196 no las únicas, pero a mí me parecieron las más prácticas. 719 00:45:23.256 --> 00:45:26.976 Chess, en sus actualizaciones del 2026 o en su 720 00:45:27.036 --> 00:45:30.816 revisión en asma grave del 2016, dice que el biológico está 721 00:45:30.836 --> 00:45:34.776 cumpliendo su efecto si tenemos una reducción de las exacerbaciones en 722 00:45:34.836 --> 00:45:38.576 un 50 % y una reducción del uso de corticoides 723 00:45:38.596 --> 00:45:41.256 sistémicos si formaba parte de su tratamiento. 724 00:45:41.276 --> 00:45:44.746 Gina es todavía más estricto en este sentido. 725 00:45:45.176 --> 00:45:48.406 Incluye control de los síntomas, además de las exacerbaciones, 726 00:45:49.076 --> 00:45:52.176 comorbilidades afines a inflamación T2, la 727 00:45:52.256 --> 00:45:55.656 normalización o la estabilidad de la función pulmonar y la 728 00:45:55.716 --> 00:45:59.356 satisfacción del paciente. Si la respuesta es 729 00:45:59.436 --> 00:46:02.776 incierta, pero está cargada hacia más datos positivos, 730 00:46:03.156 --> 00:46:06.356 podríamos esperar seis a 12 meses y volver a reevaluar. 731 00:46:07.156 --> 00:46:10.796 Pero si la respuesta es negativa o hay más 732 00:46:11.676 --> 00:46:15.436 objetivos no alcanzados, antes de considerar un biológico, 733 00:46:15.916 --> 00:46:19.836 tenemos que revisar nuevamente la adherencia, la técnica inhalatoria, los factores 734 00:46:19.856 --> 00:46:23.176 de riesgo modificables, si las comorbilidades están controladas y podrían 735 00:46:23.216 --> 00:46:27.176 explicar el no control de la enfermedad y nuevamente preguntarnos si 736 00:46:27.216 --> 00:46:29.376 realmente lo que estamos tratando es asma. 737 00:46:30.956 --> 00:46:32.356 En julio del 2025 738 00:46:33.236 --> 00:46:35.136 decidimos empezar benralizumab. 739 00:46:36.576 --> 00:46:40.256 En noviembre del 2025 tenemos control de los 740 00:46:40.296 --> 00:46:44.096 síntomas, cero exacerbaciones, control de comorbilidades, una espirometría 741 00:46:44.156 --> 00:46:46.076 normal, biomarcadores negativos. 742 00:46:47.176 --> 00:46:50.436 Posteriormente, en el seguimiento, en enero del 2026, 743 00:46:50.826 --> 00:46:54.535 continuamos con control de los síntomas, espirometría normal, ausencia de 744 00:46:54.556 --> 00:46:57.496 inflamación T2 por eosinófilos y FENO. 745 00:47:01.736 --> 00:47:02.116 Esta es un 746 00:47:04.096 --> 00:47:07.016 trabajo del que tuve la fortuna de participar. 747 00:47:07.056 --> 00:47:10.576 Una cohorte de 49 pacientes tratados con biológicos, un grupo A con 748 00:47:10.616 --> 00:47:13.196 benralizumab y un grupo B con mepolizumab. 749 00:47:13.956 --> 00:47:17.876 ¿Cómo llegamos nosotros a tratar a estos pacientes 750 00:47:17.896 --> 00:47:21.596 con biológico? Primero identificamos a un grupo de pacientes que 751 00:47:21.616 --> 00:47:22.916 tuvieran una enfermedad 752 00:47:23.736 --> 00:47:27.696 característica de asma. Se confirmó el diagnóstico por medio de espirometría, se 753 00:47:27.776 --> 00:47:31.736 trató con la BAICE. Se fue ajustando el 754 00:47:31.756 --> 00:47:33.716 tratamiento dependiendo de sus necesidades. 755 00:47:33.756 --> 00:47:36.356 Se incrementó el corticoide inhalado, se agregó 756 00:47:37.856 --> 00:47:41.656 un doble broncodilatador con un antimuscarínico y en algunos de ellos 757 00:47:41.676 --> 00:47:45.596 corticoides sistémicos. Y si a pesar de estar en 758 00:47:45.696 --> 00:47:49.336 un control de un manejo óptimo, 759 00:47:49.776 --> 00:47:53.636 adherente, con adecuada técnica, seguía con síntomas persistentes 760 00:47:53.676 --> 00:47:57.216 o asma y cumplía definición operacional de asma grave, 761 00:47:58.136 --> 00:48:01.776 se fenotipica y se empezaba con tratamiento biológico. 762 00:48:02.176 --> 00:48:05.396 Posteriormente, se le daba un seguimiento cada tres meses en media función 763 00:48:05.416 --> 00:48:09.386 pulmonar, adherencia a tratamientos, historia de exacerbaciones y control de los 764 00:48:09.396 --> 00:48:11.296 síntomas. ¿Qué fue lo que encontramos? 765 00:48:12.136 --> 00:48:16.076 Que los pacientes con benralizumab alcanzaron una mejoría significativa del 766 00:48:16.096 --> 00:48:19.516 FEV1 a los nueve meses versus 12 meses con mepolizumab. 767 00:48:20.296 --> 00:48:23.756 Evaluamos la remisión. Nosotros definimos remisión con cero 768 00:48:23.776 --> 00:48:27.176 exacerbaciones, mejoría o normalización de la función pulmonar, 769 00:48:27.636 --> 00:48:31.184 control de los síntomasY cero uso de corticoides 770 00:48:31.194 --> 00:48:34.764 sistémicos. Esta definición la alcanzó uno de cada dos pacientes con 771 00:48:34.784 --> 00:48:38.684 benralizumab y el 41 % de los pacientes con mepolizumab, y son 772 00:48:38.704 --> 00:48:39.624 resultados que coinciden 773 00:48:40.444 --> 00:48:40.924 con 774 00:48:41.844 --> 00:48:45.444 otra evidencia en vida real. Esta es una cohorte de 775 00:48:45.464 --> 00:48:47.704 pacientes con un seguimiento de cuatro años. 776 00:48:47.764 --> 00:48:51.484 Ellos describieron remisión clínica en pacientes con benralizumab y la definieron 777 00:48:51.524 --> 00:48:55.164 con cero exacerbaciones, uso cero de corticoide sistémico, control de los 778 00:48:55.204 --> 00:48:58.114 síntomas y una mejoría de la función pulmonar mayor al 80 779 00:48:58.324 --> 00:49:01.824 % en relación a su basal. El 44 780 00:49:01.863 --> 00:49:05.444 % alcanzaron esta definición a los cuatro años de 781 00:49:05.464 --> 00:49:06.064 seguimiento. 782 00:49:07.924 --> 00:49:11.284 En mayo del 2026, después de empezar la triple 783 00:49:13.004 --> 00:49:16.704 terapia y el biológico, con un control óptimo de los 784 00:49:16.744 --> 00:49:20.184 síntomas, cero exacerbaciones, normalización de la función pulmonar, 785 00:49:20.524 --> 00:49:24.464 ausencia de inflamación T2 por eosinófilos y FENO, nos 786 00:49:24.504 --> 00:49:27.803 planteamos la siguiente pregunta: si podíamos 787 00:49:27.844 --> 00:49:30.844 descender o retirar los medicamentos 788 00:49:31.184 --> 00:49:34.084 inhalados y llevarlo de aquí hasta acá. 789 00:49:34.724 --> 00:49:38.644 Y antes de decidir eso, volvimos a revisar que todo estaba en orden, 790 00:49:38.664 --> 00:49:42.624 que no tuviera exacerbaciones, que realmente la función pulmonar estuviera normal, 791 00:49:42.644 --> 00:49:46.624 que el control de los síntomas fuera óptimo y que no haya requerido corticoide 792 00:49:46.684 --> 00:49:48.704 sistémico como parte del tratamiento. 793 00:49:48.744 --> 00:49:52.584 Y para poder responder si es posible llevar a un paciente con 794 00:49:52.644 --> 00:49:56.424 asma grave y tratamiento biológico con benralizumab a dosis 795 00:49:56.464 --> 00:50:00.404 baja de corticoide inhalado y formoterol, incluso a dosis de rescate 796 00:50:00.424 --> 00:50:04.364 Ics formoterol, aparece Shamal. Shamal, dos grupos 797 00:50:04.404 --> 00:50:06.204 de tratamiento, todos tenían benralizumab. 798 00:50:06.244 --> 00:50:07.994 La diferencia era que uno de ellos 799 00:50:08.884 --> 00:50:12.664 continuaba con dosis fija de Ics formoterol y el segundo grupo 800 00:50:12.804 --> 00:50:15.884 se iba reduciendo de forma gradual el corticoide inhalado 801 00:50:16.004 --> 00:50:19.744 hasta llegar a dosis baja o inclusive a 802 00:50:19.804 --> 00:50:23.784 utilizarlo como rescatador. Del grupo de pacientes que se 803 00:50:23.804 --> 00:50:27.564 fue descendiendo el corticoide inhalado, al 92 % fue posible una 804 00:50:27.604 --> 00:50:31.544 disminución sin llegar a una exacerbación, el 15 % llegaron a dosis media, 805 00:50:31.744 --> 00:50:35.604 el 17 % a dosis baja y el 61 % llegaron 806 00:50:36.044 --> 00:50:38.363 a antiinflamatorio únicamente como rescate. 807 00:50:38.824 --> 00:50:42.744 De estos pacientes, el 92 % en el seguimiento estuvieron libres 808 00:50:42.784 --> 00:50:45.184 de exacerbaciones. Pero, ¿qué fue lo que se observó? 809 00:50:45.604 --> 00:50:49.424 Que los pacientes que estaban utilizando el antiinflamatorio como rescate 810 00:50:49.964 --> 00:50:53.284 se fue incrementando la fracción exhalada de óxido nítrico 811 00:50:54.164 --> 00:50:58.144 y esto se veía reflejándose con una caída del 812 00:50:58.184 --> 00:51:02.024 BEF. Entonces, lo que sabemos hasta el momento, que lo más seguro 813 00:51:02.104 --> 00:51:05.963 es llevar a dosis baja de Ics 814 00:51:06.084 --> 00:51:08.784 lava a los pacientes con asma grave y tratados con 815 00:51:08.824 --> 00:51:11.744 benralizumab. Y aunque pareciera 816 00:51:13.544 --> 00:51:13.844 muy 817 00:51:15.064 --> 00:51:18.004 atractivo retirar por completo o utilizarlo 818 00:51:18.044 --> 00:51:21.904 como rescatador, el Ics lava, hasta este momento la 819 00:51:21.924 --> 00:51:25.104 evidencia dice que está relacionado con incremento de 820 00:51:25.124 --> 00:51:27.044 inflamación y una caída del BEF. 821 00:51:28.204 --> 00:51:31.784 A los 11 meses de haber iniciado la terapia biológica, de haber 822 00:51:31.844 --> 00:51:35.184 pasado con una historia de salbutamol, 823 00:51:36.064 --> 00:51:39.904 terapia AIR, dosis fijas de Ics lava, dosis media de 824 00:51:39.964 --> 00:51:43.924 Ics lava, triple terapia, iniciarse un biológico. 825 00:51:44.504 --> 00:51:44.984 Esto 826 00:51:46.324 --> 00:51:49.784 es el panorama actual de Laura: no exacerbaciones, 827 00:51:49.944 --> 00:51:53.924 control de los síntomas, ausencia de inflamación, ganancia 828 00:51:53.964 --> 00:51:57.924 de la función pulmonar y normalización de la misma y acercarnos a este 829 00:51:57.964 --> 00:52:01.904 lugar llamado remisión. Pero vamos a dejar un poquito 830 00:52:01.924 --> 00:52:05.744 tranquila a Laura. Ahora vamos a analizar el caso de Marco, de 831 00:52:05.944 --> 00:52:08.744 57 años, un paciente que conocimos en mayo del 832 00:52:08.844 --> 00:52:12.824 2025, con diagnóstico ya de asma en triple terapia, 833 00:52:12.884 --> 00:52:16.724 con dosis alta de corticoide inhalado y que además tenía rinitis crónica con 834 00:52:16.744 --> 00:52:20.373 poliposis nasal. Así se ve la historia de los últimos 12 meses 835 00:52:21.264 --> 00:52:24.464 de Marco, dos exacerbaciones graves, a pesar de una adecuada 836 00:52:25.344 --> 00:52:27.764 adherencia y técnica inhalatoria. 837 00:52:29.124 --> 00:52:32.504 Confirmamos el diagnóstico, una espirometría obstructiva con respuesta al 838 00:52:32.544 --> 00:52:34.764 broncodilatador y se fenotipica. 839 00:52:35.224 --> 00:52:39.164 Tenemos FENO elevado, eosinófilos altos y una inmunoglobulina 840 00:52:39.244 --> 00:52:42.164 E total también por arriba del corte. 841 00:52:42.424 --> 00:52:44.264 Aquí la pregunta no fue solamente 842 00:52:46.704 --> 00:52:48.644 si era necesario no utilizar biológico, 843 00:52:49.644 --> 00:52:50.444 porque además 844 00:52:51.264 --> 00:52:54.244 tenía características tanto alérgicas como 845 00:52:54.564 --> 00:52:58.344 eosinofílicas. Entonces, nos preguntamos si 846 00:52:58.424 --> 00:53:02.084 los dos componentes estaban presentes, a cuál de los dos le doy mayor 847 00:53:02.134 --> 00:53:05.164 valor y en relación a esto decido qué biológico 848 00:53:05.564 --> 00:53:09.364 utilizar. Y nos contestamos con otra pregunta: si 849 00:53:09.464 --> 00:53:12.104 podemos atender ambos componentes, por qué no lo hacemos. 850 00:53:12.684 --> 00:53:13.804 Estos son resultados 851 00:53:14.804 --> 00:53:18.444 de Navigator y Pathway de los pacientes tratados con 852 00:53:18.484 --> 00:53:20.904 tzpelumab, los ensayos clínicos pivotales. 853 00:53:21.424 --> 00:53:24.724 Aquí identificaron cuál es la eficacia de tzpelumab en pacientes con 854 00:53:24.764 --> 00:53:27.624 características alérgicas y eosinofílicas. 855 00:53:28.324 --> 00:53:31.304 El objetivo primario se cumplió, que fue la caída de la tasa anual de 856 00:53:31.364 --> 00:53:34.964 exacerbaciones en un 71,77 %, y en la función 857 00:53:35.024 --> 00:53:36.364 pulmonar también fue 858 00:53:37.464 --> 00:53:40.164 un objetivo alcanzado o positivo. 859 00:53:40.544 --> 00:53:44.024 Los pacientes tratados con tzpelumab, que tenían características tanto 860 00:53:44.084 --> 00:53:47.304 alérgicas como eosinofílicas, tuvieron una ganancia del BEF1 de 861 00:53:47.624 --> 00:53:50.984 370 ml y una delta de 210 ml 862 00:53:51.464 --> 00:53:53.734 versus el grupo tratado con placebo. 863 00:53:54.964 --> 00:53:58.924 Pero además aparecen estos resultados exploratorios de 864 00:53:58.984 --> 00:54:02.704 un subgrupo de pacientes que fueron catalogados como biomarcadores 865 00:54:02.764 --> 00:54:06.704 bajos, si cumplían con esta definición: eosinófilos en sangre 866 00:54:06.724 --> 00:54:10.644 menos de 150 células, un FENO menor de 25 partículas por billón y 867 00:54:10.724 --> 00:54:14.244 sin datos de alergia. En ellos, aunque si bien el impacto no era tan 868 00:54:14.264 --> 00:54:18.104 pronunciado como en los pacientes con inflamación T2 mixta, sí había un 869 00:54:18.124 --> 00:54:21.634 descenso significativo de la tasa anual de exacerbaciones en un 34 870 00:54:21.644 --> 00:54:25.122 %.Si queremos hablar de TC 871 00:54:25.232 --> 00:54:28.772 Pluma y remisión clínica, es necesario mencionar los 872 00:54:28.812 --> 00:54:32.402 resultados de DESTINATION. Ellos describieron remisión clínica, 873 00:54:32.952 --> 00:54:36.572 los pacientes que no tuvieron exacerbaciones, que alcanzaron un control de los 874 00:54:36.592 --> 00:54:37.112 síntomas 875 00:54:38.092 --> 00:54:41.852 con una ECQ menor a 1,5, una estabilización o normalización de la función 876 00:54:41.932 --> 00:54:44.472 pulmonar y uso cero de corticoides sistémicos. 877 00:54:44.802 --> 00:54:48.792 El grupo tratado con cepluma tuvo tres veces más probabilidades de alcanzar 878 00:54:48.872 --> 00:54:52.042 esta definición de remisión clínica versus el placebo. 879 00:54:53.052 --> 00:54:56.552 Recientemente, se agregan los resultados de WATPOINT, un ensayo 880 00:54:56.632 --> 00:55:00.572 clínico realizado para pacientes con rinosinusitis crónica 881 00:55:00.592 --> 00:55:02.972 con poliposis nasal y el efecto de TCP pluma. 882 00:55:03.472 --> 00:55:07.152 Los objetivos primarios, un score medido por tomografía de pólipos 883 00:55:07.172 --> 00:55:10.032 nasales y un score de congestión nasal. 884 00:55:10.312 --> 00:55:14.172 Los dos objetivos primarios fueron positivos a favor del grupo tratado con TCP 885 00:55:14.182 --> 00:55:17.632 pluma y objetivos secundarios, también alcanzados y positivos, 886 00:55:18.072 --> 00:55:22.052 fueron mejoría del olfato, disminución del SNOP 22, un menor 887 00:55:22.092 --> 00:55:25.752 uso de corticoides sistémico y menos referencia a cirugía 888 00:55:25.812 --> 00:55:28.852 para retiro de los poliposis nasal. 889 00:55:29.492 --> 00:55:30.892 Ya casi para concluir. 890 00:55:32.792 --> 00:55:36.742 Siendo realistas, es poco probable que podamos vencer, es poco probable 891 00:55:36.852 --> 00:55:40.392 que podamos llegar a desaparecer el dragón, pero si aprendemos a 892 00:55:40.412 --> 00:55:41.162 entenderlo, 893 00:55:42.292 --> 00:55:45.872 vamos a poder aprender a vivir con él. Muchas gracias. 894 00:55:46.512 --> 00:55:49.712 Creo que ha sido una excelente charla. 895 00:55:50.712 --> 00:55:54.692 Quiero invitarlos a todos los asistentes para dejar sus preguntas. 896 00:55:55.452 --> 00:55:59.372 Por ahí, en algún lugar de su pantalla, hay un botón para 897 00:55:59.632 --> 00:56:03.452 preguntas y respuestas, para que nos las puedan dejar y 898 00:56:03.712 --> 00:56:07.472 leerlas en un momento. Creo que hay 899 00:56:07.512 --> 00:56:11.352 algo muy importante, a manera de comentario, que me llamó mucho la atención. 900 00:56:11.412 --> 00:56:15.092 Hiciste mucho énfasis en control de la enfermedad 901 00:56:15.332 --> 00:56:17.452 y adherencia, y creo que eso es lo que nos va a llevar 902 00:56:18.732 --> 00:56:22.192 de forma muy importante a decidir 903 00:56:22.252 --> 00:56:25.892 escalar o en algún momento desescalar el tratamiento de 904 00:56:25.952 --> 00:56:26.252 asma. 905 00:56:29.512 --> 00:56:32.672 Creo que por acá hay una pregunta, entonces vamos a comenzar por aquí. 906 00:56:33.452 --> 00:56:37.212 El tiempo para desescalar a los pacientes en cada 907 00:56:37.352 --> 00:56:40.051 paso es tres meses si tienen un buen control. 908 00:56:42.672 --> 00:56:46.532 Aquí hablan acerca de niños. No sé si tú tengas alguna 909 00:56:46.572 --> 00:56:47.352 respuesta para esto. 910 00:56:48.792 --> 00:56:52.252 Sí, bien. Mínimo deben de pasar tres meses de buen control de la 911 00:56:52.272 --> 00:56:55.992 enfermedad y haber alcanzado los objetivos, siempre y cuando también no tengan 912 00:56:56.032 --> 00:56:59.452 factores que puedan estar presentes y que incrementen el riesgo de 913 00:56:59.472 --> 00:57:03.462 exacerbaciones en un futuro. Podemos tener un paciente muy bien controlado, 914 00:57:04.572 --> 00:57:08.452 muy bien adherido, con adecuada técnica inhalatoria, pero hay cosas que no podemos 915 00:57:08.492 --> 00:57:12.232 modificar. Y esa es la persistencia de inflamación T2, la 916 00:57:12.252 --> 00:57:16.092 historia de exacerbaciones con las que ya vengan cargando y la función pulmonar. 917 00:57:16.132 --> 00:57:20.112 Cuando hay una función pulmonar que se ha perdido y de forma irreversible, son 918 00:57:20.132 --> 00:57:22.532 focos amarillos que nos dicen: "Cuidado con ese paciente". 919 00:57:22.912 --> 00:57:26.752 Aunque los objetivos se han alcanzado, es un paciente que si tú desescalas, tiene 920 00:57:26.792 --> 00:57:29.992 más riesgo de tener una complicación en el futuro, o sea, una nueva 921 00:57:30.032 --> 00:57:31.452 exacerbación. 922 00:57:32.492 --> 00:57:36.372 Sí, totalmente. En lo que 923 00:57:36.512 --> 00:57:39.672 llegan algunas otras preguntas, quisiera 924 00:57:40.012 --> 00:57:40.912 preguntarte. 925 00:57:42.472 --> 00:57:46.412 En la práctica clínica vemos muchos pacientes con asma, que es 926 00:57:46.452 --> 00:57:47.552 aparentemente leve, 927 00:57:48.412 --> 00:57:52.172 que empiezan a mostrar exacerbaciones repetidas o uso frecuente de rescate. 928 00:57:53.111 --> 00:57:57.092 ¿Cuál considerarías que son hoy las señales más importantes para 929 00:57:57.132 --> 00:57:59.272 decidir elevar este 930 00:57:59.312 --> 00:58:02.972 tratamiento antes de que el 931 00:58:03.012 --> 00:58:06.052 paciente tenga una trayectoria del deterioro? 932 00:58:07.852 --> 00:58:09.432 Yo creo que 933 00:58:10.272 --> 00:58:13.732 a veces podemos malinterpretar lo que entendemos como asma leve. 934 00:58:14.572 --> 00:58:15.392 Un asma leve 935 00:58:16.352 --> 00:58:19.992 no es el paciente que se está tratando y se está rescatando con salbutamol 936 00:58:20.212 --> 00:58:24.102 más de dos a tres veces por semana. Ese paciente ya no tiene un asma leve. 937 00:58:24.552 --> 00:58:28.252 Y también es importante mencionar que un asma leve no es 938 00:58:28.292 --> 00:58:31.992 sinónimo de ausencia de riesgo de exacerbaciones, sobre todo cuando tiene 939 00:58:32.032 --> 00:58:35.772 algunas condiciones con el que lo acompañan, como es la inflamación T2, como es la 940 00:58:35.812 --> 00:58:36.962 remodelación de la vía aérea. 941 00:58:37.832 --> 00:58:39.202 Contestando a tu pregunta, 942 00:58:40.832 --> 00:58:44.792 el manejo personalizado de estos pacientes tiene que 943 00:58:44.872 --> 00:58:48.132 recaer primero, uno, en confirmar la enfermedad. 944 00:58:48.552 --> 00:58:52.052 Dos, en verificar adherencia y técnica inhalatoria. 945 00:58:52.092 --> 00:58:55.892 Tres, buscar otras estrategias no farmacológicas, 946 00:58:56.392 --> 00:59:00.052 porque mejorar el panorama de estos pacientes no es exclusivamente subir o bajar el 947 00:59:00.092 --> 00:59:03.692 medicamento, sino qué es lo que le está 948 00:59:03.732 --> 00:59:06.792 desencadenando las exacerbaciones. 949 00:59:06.852 --> 00:59:10.232 Si hay una comorbilidad que lo está acompañando y que no está 950 00:59:10.252 --> 00:59:13.992 controlada y que puede explicar el no control de la enfermedad, y si todo eso, 951 00:59:14.092 --> 00:59:17.522 después de haberlo revisado, está en un checklist con una palomita, 952 00:59:17.812 --> 00:59:21.512 entonces sí, desescalarlo. Y desescalarlo cuando hemos 953 00:59:21.552 --> 00:59:22.082 alcanzado 954 00:59:22.892 --> 00:59:26.772 o cuando tenemos un panorama claro y que lo que buscamos no es esperarnos a 955 00:59:26.792 --> 00:59:29.232 que tenga una nueva exacerbación, sino 956 00:59:30.112 --> 00:59:32.832 intervenir antes de que presente la exacerbación. 957 00:59:34.232 --> 00:59:37.632 Una pregunta 958 00:59:37.732 --> 00:59:40.992 que se ha realizado mucho es si 959 00:59:41.072 --> 00:59:43.652 realmente el asma leve es una enfermedad. 960 00:59:47.892 --> 00:59:50.252 Hablar de asma leve pareciera que fuera un asma 961 00:59:51.152 --> 00:59:55.132 muy pequeña, muy chiquita, que no condiciona a 962 00:59:55.372 --> 00:59:59.192 que el paciente potencialmente pudiera llegar a tener un asma 963 00:59:59.872 --> 01:00:03.592 como no mortal. ¿Tú crees que el asma leve es una enfermedad 964 01:00:04.152 --> 01:00:07.972 tan pequeña como para no tomarla en cuenta o para no 965 01:00:09.652 --> 01:00:13.032 tener al paciente vigilado y tener una educación tan grande al paciente? 966 01:00:14.852 --> 01:00:18.612 Yo creo que un asma leve no es sinónimo de 967 01:00:18.992 --> 01:00:22.032 un asma que no tiene riesgo de complicaciones, 968 01:00:22.872 --> 01:00:25.012 y que también es cierto que un paciente 969 01:00:25.092 --> 01:00:28.160 queEn asma leve 970 01:00:30.100 --> 01:00:33.900 su comportamiento y su evolución no va a ser siempre la 971 01:00:33.940 --> 01:00:37.660 misma. A lo que quiero llegar es que el paciente con asma grave 972 01:00:38.020 --> 01:00:41.460 no partió en la mayoría de los casos cumpliendo una definición de asma 973 01:00:41.500 --> 01:00:44.580 grave. La mayoría de estos pacientes vienen de asma leves con 974 01:00:44.640 --> 01:00:47.480 intervenciones no oportunas o retrasadas. 975 01:00:48.340 --> 01:00:52.160 Sí, totalmente. Y aquí, en esta misma línea en la que nos 976 01:00:52.200 --> 01:00:52.990 encontramos, 977 01:00:54.040 --> 01:00:58.000 una pregunta dice: un paciente asmático leve 978 01:00:58.660 --> 01:01:02.600 que se exacerba y acaba en hospitalización, al salir de esta 979 01:01:02.620 --> 01:01:06.460 hospitalización, ¿ya se considera grave, o sea, asma grave? 980 01:01:07.240 --> 01:01:08.660 Bueno, aquí son dos definiciones. 981 01:01:08.840 --> 01:01:12.800 Una es la exacerbación grave y la otra es la definición de asma 982 01:01:12.840 --> 01:01:16.760 grave. No son la misma situación. Puede ser el mismo paciente, 983 01:01:16.900 --> 01:01:20.850 pero no es la misma situación. Una exacerbación grave no define a 984 01:01:20.860 --> 01:01:24.400 un paciente con asma grave. Un paciente con asma grave se define como 985 01:01:24.440 --> 01:01:28.100 aquel que a pesar de estar en un paso cuatro o cinco, persiste en mal 986 01:01:28.180 --> 01:01:30.980 control, tiene uso de corticoide sistémico y se está 987 01:01:31.000 --> 01:01:32.459 exacerbando. 988 01:01:33.500 --> 01:01:33.920 Sí, claro. 989 01:01:34.000 --> 01:01:35.130 O sea, una exacerbación 990 01:01:36.020 --> 01:01:38.080 grave puede incluir 991 01:01:38.920 --> 01:01:41.300 parte de la definición, pero no define al paciente. 992 01:01:42.220 --> 01:01:46.110 Lo que sí es que con esta exacerbación que lo ha llevado al hospital nos hace o nos 993 01:01:46.180 --> 01:01:48.960 obliga a tener que escalar en el tratamiento, ¿no? 994 01:01:49.800 --> 01:01:52.280 Así es. Sí, completamente de acuerdo. 995 01:01:53.200 --> 01:01:57.030 Así es. Hemos sacado 996 01:01:57.060 --> 01:02:00.860 otra pregunta que habla acerca de que actualmente hablamos mucho de 997 01:02:00.900 --> 01:02:04.720 medicina de precisión, fenotipos, endotipos, pero en 998 01:02:04.900 --> 01:02:06.280 la consulta diaria no siempre 999 01:02:07.380 --> 01:02:10.660 contamos todos con los biomarcadores completos. 1000 01:02:11.900 --> 01:02:15.300 Por ejemplo, con el fenotipo. En escenarios reales, ¿qué 1001 01:02:15.340 --> 01:02:19.180 variables clínicas te pueden parecer más útiles para 1002 01:02:19.220 --> 01:02:22.760 identificar a un paciente con riesgo de progresar hacia asma grave? 1003 01:02:24.200 --> 01:02:28.080 Si no tenemos accesibles biomarcadores, una biometría hemática o 1004 01:02:28.140 --> 01:02:31.820 el fenotipo, hay variables clínicas que obtenemos en la historia clínica, y que ya 1005 01:02:31.860 --> 01:02:35.420 nos dan información y que también ya predicen respuestas a tratamiento y que 1006 01:02:35.479 --> 01:02:39.040 también ya predicen riesgos en un futuro, como la edad de inicio, 1007 01:02:39.440 --> 01:02:43.300 la presencia de otros comórbidos relacionados con inflamación T2, o 1008 01:02:43.320 --> 01:02:46.620 inclusive comórbidos no relacionados con inflamación no T2, 1009 01:02:48.420 --> 01:02:52.170 comórbidos no relacionados propiamente a manifestaciones en la vía aérea, 1010 01:02:52.300 --> 01:02:54.940 como es la obesidad, la historia de 1011 01:02:54.960 --> 01:02:58.840 exacerbaciones y, si es posible, conocer la función pulmonar 1012 01:02:58.880 --> 01:02:59.280 basal. 1013 01:03:01.380 --> 01:03:05.340 Muy bien. Y en esta misma línea, ahora de los fenotipos 1014 01:03:05.380 --> 01:03:06.140 y endotipos, 1015 01:03:07.480 --> 01:03:11.060 hay una pregunta acá del público que habla acerca de en qué nivel de 1016 01:03:11.100 --> 01:03:14.120 gravedad se toman entonces los biomarcadores. 1017 01:03:15.340 --> 01:03:19.040 Sí, bueno, en el mundo ideal, yo creo que conocer al paciente lo mejor posible, 1018 01:03:19.720 --> 01:03:23.360 siempre va a ser mejor desde fases muy tempranas, o sea, desde que hacemos el 1019 01:03:23.380 --> 01:03:26.590 diagnóstico. Siendo realista y tratando de optimizar los recursos, 1020 01:03:27.340 --> 01:03:31.120 la recomendación muy puntual está en los pacientes que están en paso cuatro o cinco 1021 01:03:31.200 --> 01:03:33.820 de guidelines, que siguen en mal control y que se han exacerbado. 1022 01:03:34.500 --> 01:03:38.460 ¿Por qué fenotipicarlo? Porque ahí ya debemos de considerar utilizar 1023 01:03:38.520 --> 01:03:39.750 otro tipo de tratamientos, 1024 01:03:40.700 --> 01:03:41.900 donde se incluyen los biológicos. 1025 01:03:42.880 --> 01:03:46.440 Exacto. Y fíjate, aquí hay algo muy 1026 01:03:46.460 --> 01:03:48.400 importante hablando de esta medicina 1027 01:03:48.580 --> 01:03:50.620 personalizada. 1028 01:03:50.640 --> 01:03:54.560 Creo que el futuro, no sé si 1029 01:03:54.660 --> 01:03:57.300 cercano o más adelante, trae 1030 01:03:57.360 --> 01:04:00.780 muchas otras 1031 01:04:00.800 --> 01:04:02.760 características, todos estos ómics 1032 01:04:03.880 --> 01:04:06.920 que están en la literatura, y creo que 1033 01:04:07.320 --> 01:04:10.900 estos van a determinar mucho con el paso del tiempo 1034 01:04:11.040 --> 01:04:14.540 quiénes van a ser estos pacientes que podrían evolucionar 1035 01:04:15.160 --> 01:04:18.700 a asma grave cuando los encontramos o los detectamos en 1036 01:04:18.760 --> 01:04:20.080 asma leve. 1037 01:04:20.900 --> 01:04:23.160 Entonces, creo que ese es el futuro de la medicina. 1038 01:04:23.300 --> 01:04:26.160 Espero que podamos tener nosotros acceso. 1039 01:04:28.240 --> 01:04:31.800 Otras preguntas. Acá hay una pregunta que habla acerca 1040 01:04:31.840 --> 01:04:32.300 de, 1041 01:04:33.160 --> 01:04:36.740 dentro del uso del corticoesteroide inhalado, después de cuánto 1042 01:04:36.860 --> 01:04:39.260 tiempo de uso puede causar 1043 01:04:40.360 --> 01:04:43.420 todos los efectos secundarios el esteroide. 1044 01:04:45.519 --> 01:04:47.600 Gracias. Es una pregunta bien interesante. 1045 01:04:48.000 --> 01:04:51.200 A veces creemos que el corticoide inhalado es 1046 01:04:51.820 --> 01:04:53.920 bastante noble y la realidad es que no es así. 1047 01:04:54.260 --> 01:04:58.030 Por ejemplo, hay unas revisiones sistemáticas donde 1048 01:04:58.030 --> 01:05:01.640 incluyeron ensayos clínicos con corticoide inhalado, dosis leve, 1049 01:05:01.760 --> 01:05:05.330 moderada y alta. Y aquí lo que concluyeron es que después de cuatro 1050 01:05:05.420 --> 01:05:09.200 meses con corticoide inhalado a dosis media y alta, los pacientes tenían más riesgo 1051 01:05:09.260 --> 01:05:12.960 de complicaciones sistémicas como cataratas, osteoporosis e 1052 01:05:12.980 --> 01:05:15.540 insuficiencia suprarrenal. Fueron las tres más prevalentes. 1053 01:05:17.020 --> 01:05:18.560 Sí, así es. 1054 01:05:19.530 --> 01:05:22.280 Pero que también no se compara con el uso crónico de los 1055 01:05:22.300 --> 01:05:26.100 corticoesteroides sistémicos. Y hay 1056 01:05:26.240 --> 01:05:29.920 quien dice también que una dosis alta 1057 01:05:30.220 --> 01:05:33.940 de corticoesteroide inhalado podría compararse con una dosis 1058 01:05:34.100 --> 01:05:36.700 baja de corticoesteroide sistémico. 1059 01:05:36.740 --> 01:05:40.680 Entonces, esto también genera todos estos efectos adversos 1060 01:05:41.080 --> 01:05:41.820 que comentas. 1061 01:05:42.800 --> 01:05:46.780 Acá habla acerca del 1062 01:05:46.800 --> 01:05:47.860 tratamiento ideal 1063 01:05:49.160 --> 01:05:53.050 para una crisis asmática y creo que se conecta con 1064 01:05:53.100 --> 01:05:56.280 una de las preguntas que tuviste 1065 01:05:56.920 --> 01:06:00.640 durante el webinar y hablabas acerca de 1066 01:06:00.860 --> 01:06:02.860 las características de los pacientes. 1067 01:06:02.900 --> 01:06:06.560 Ahorita no tengo a la mano cuál era la pregunta, pero ahorita la 1068 01:06:06.580 --> 01:06:07.000 busco. 1069 01:06:08.480 --> 01:06:10.580 Creo que era la pregunta seis: 1070 01:06:11.480 --> 01:06:14.220 una exacerbación moderada, su práctica más habitual es. 1071 01:06:14.620 --> 01:06:18.460 Entonces, hablaba de agregar el inicio del ciclo corto con 1072 01:06:18.500 --> 01:06:22.300 corticoesteroide sistémico y ajustar entonces el tratamiento, que se conecta mucho 1073 01:06:22.340 --> 01:06:24.080 con la pregunta que hacíamos anteriormente. 1074 01:06:25.120 --> 01:06:29.020 Aquí te preguntaría si todos los pacientes son candidatos 1075 01:06:29.060 --> 01:06:31.840 a corticoesteroide inhalado o qué tendríamos que hacer 1076 01:06:36.160 --> 01:06:40.004 entonces para decidirA qué tratamiento 1077 01:06:40.104 --> 01:06:42.624 ir en una crisis de asma o una exacerbación? 1078 01:06:44.424 --> 01:06:45.404 Qué pregunta tan interesante. 1079 01:06:46.884 --> 01:06:48.984 Lo ideal es caracterizar la exacerbación. 1080 01:06:49.304 --> 01:06:53.064 Tenemos exacerbaciones con un perfil inflamatorio T2 y un 1081 01:06:53.144 --> 01:06:56.444 perfil inflamatorio no T2, tenemos exacerbaciones 1082 01:06:56.664 --> 01:06:59.504 infecciosas, tenemos dentro de las infecciosas 1083 01:07:01.224 --> 01:07:04.844 pacientes que se exacerban por un componente bacteriano y más 1084 01:07:04.864 --> 01:07:07.124 frecuentemente por un componente viral. 1085 01:07:07.944 --> 01:07:11.844 Si conocemos que existen diferentes tipos de exacerbaciones, ¿por 1086 01:07:11.904 --> 01:07:15.464 qué seguimos tratando exactamente igual a todas las exacerbaciones? 1087 01:07:15.504 --> 01:07:18.764 Porque lo que conocemos es que el corticoide inhalado 1088 01:07:19.484 --> 01:07:23.384 está indicado cuando tiene un perfil inflamatorio T2, 1089 01:07:24.064 --> 01:07:27.924 e idealmente, o donde hay mayor evidencia, es en el paciente con una 1090 01:07:28.064 --> 01:07:31.904 exacerbación eosinofílica. Para todos los demás, el uso del corticoide 1091 01:07:31.944 --> 01:07:32.564 sistémico 1092 01:07:33.384 --> 01:07:37.224 versus no utilizar el corticoide sistémico y solo tratar la 1093 01:07:37.244 --> 01:07:41.124 broncoconstricción no tiene mayor eficacia, pero 1094 01:07:41.164 --> 01:07:42.464 sí que tiene mayor eficacia, 1095 01:07:43.544 --> 01:07:46.004 pero sí que tiene mayor riesgo 1096 01:07:47.564 --> 01:07:51.164 la acumulación del corticoide sistémico y con ello 1097 01:07:51.264 --> 01:07:54.634 las complicaciones asociadas a los ciclos de corticoide sistémico. 1098 01:07:55.964 --> 01:07:57.964 Exacto. Creo que lo 1099 01:07:59.504 --> 01:08:01.664 correcto o el mejor escenario sería 1100 01:08:03.384 --> 01:08:07.204 ahora la fenotipificación o endotipificación de 1101 01:08:07.244 --> 01:08:10.844 estas crisis asmáticas para poder decidirlo, para poder decidir y 1102 01:08:10.884 --> 01:08:13.404 normar nuestra conducta. ¿Crees que esto 1103 01:08:13.844 --> 01:08:17.405 es viable en nuestro medio? 1104 01:08:18.924 --> 01:08:21.985 Yo no sé si es viable o no para todos, cada quien. 1105 01:08:23.004 --> 01:08:26.124 Laboramos y practicamos en escenarios muy diversos. 1106 01:08:26.164 --> 01:08:29.784 Lo que sí puedo decir es que lo ideal sería buscar que esto se haga 1107 01:08:29.804 --> 01:08:30.164 viable. 1108 01:08:31.025 --> 01:08:33.543 Sí, así es. Estoy totalmente de acuerdo. 1109 01:08:34.405 --> 01:08:38.344 Entrando a este tema de las respuestas que 1110 01:08:38.924 --> 01:08:39.664 estuve viendo, 1111 01:08:41.184 --> 01:08:44.025 me llama mucho la atención, o bueno, no me llama la atención, pero sí es algo que 1112 01:08:44.084 --> 01:08:47.824 tenemos que reconocer, que el 60 % de los 1113 01:08:47.884 --> 01:08:50.804 asistentes que respondieron a las preguntas 1114 01:08:51.945 --> 01:08:53.084 utiliza GINA 1115 01:08:54.124 --> 01:08:58.044 como una de las principales bases para el 1116 01:08:58.105 --> 01:09:00.105 manejo del asma en el tratamiento. 1117 01:09:00.324 --> 01:09:04.025 Creo que GINA sigue siendo el pilar 1118 01:09:04.384 --> 01:09:08.164 dentro de todo lo que hacemos en nuestra práctica clínica 1119 01:09:08.244 --> 01:09:09.284 en el tratamiento 1120 01:09:10.464 --> 01:09:14.324 de asma. Otras preguntas que vuelvo a hacer énfasis en el 1121 01:09:14.384 --> 01:09:17.584 tema de la mala técnica inhalatoria, la baja adherencia, 1122 01:09:18.324 --> 01:09:22.204 temas que hemos visto y que hemos estado haciendo énfasis a través de 1123 01:09:22.304 --> 01:09:26.124 todas estas sesiones de asma. La semana pasada, creo que 1124 01:09:26.164 --> 01:09:29.784 hicimos mucho énfasis en cuanto a la revisión de la técnica 1125 01:09:29.824 --> 01:09:30.424 inhalatoria, 1126 01:09:32.124 --> 01:09:35.985 que nos lleva al descontrol y la baja adherencia, 1127 01:09:36.985 --> 01:09:40.824 y hacerlo de forma objetiva con el uso de herramientas para 1128 01:09:40.864 --> 01:09:41.144 verlo. 1129 01:09:42.164 --> 01:09:45.844 Una pregunta que está por acá, hablaba 1130 01:09:45.905 --> 01:09:49.565 acerca de la pregunta cinco y me llama mucho la atención porque quisiera 1131 01:09:50.025 --> 01:09:50.824 saber tu opinión. 1132 01:09:52.624 --> 01:09:52.964 Habla 1133 01:09:54.105 --> 01:09:57.744 de que ante un mal control del corticoesteroide 1134 01:09:57.784 --> 01:10:01.224 inhalado a dosis baja, ¿cuál sería el siguiente paso? 1135 01:10:01.764 --> 01:10:02.884 Pero hay una 1136 01:10:03.944 --> 01:10:07.844 estrategia o una de las opciones a contestar, que era 1137 01:10:07.924 --> 01:10:11.504 agregar Lama. ¿Existe alguna 1138 01:10:11.584 --> 01:10:15.304 recomendación para que pudiéramos agregar Lama a este corticoesteroide 1139 01:10:15.324 --> 01:10:15.744 inhalado? 1140 01:10:16.724 --> 01:10:20.684 Es una pregunta difícil de contestar, porque tendríamos que estar bien seguros que 1141 01:10:20.704 --> 01:10:24.484 no hay datos de inflamación T2. Y como ya vimos, la inflamación 1142 01:10:24.544 --> 01:10:26.824 T2 también es intermitente en los pacientes con asma. 1143 01:10:27.224 --> 01:10:31.104 Lo que sí es cierto es que si nosotros estuviéramos completamente seguros de que no 1144 01:10:31.124 --> 01:10:34.864 hay datos de inflamación T2, pero hay mucha participación del músculo 1145 01:10:34.904 --> 01:10:38.404 liso, o sea, de hiperreactividad bronquial, esos pacientes se van a beneficiar más 1146 01:10:38.413 --> 01:10:41.324 de un Lama que de subirle el corticoide inhalado. 1147 01:10:41.424 --> 01:10:44.824 Así es. Esto es 1148 01:10:44.864 --> 01:10:48.604 como el corticoesteroide inhalado más Lama, pero ahora tenemos un paciente 1149 01:10:48.624 --> 01:10:50.924 con corticoesteroide inhalado más Lama, 1150 01:10:51.724 --> 01:10:55.484 y en lugar de subir el corticoesteroide y agregar Lama, 1151 01:10:55.574 --> 01:10:56.264 ¿sería este 1152 01:10:57.984 --> 01:10:59.744 mismo objetivo lo que comentas? 1153 01:11:00.344 --> 01:11:03.044 Sí, seguiría la misma respuesta. 1154 01:11:04.324 --> 01:11:07.924 Identificar cuál es la característica predominante, si es la inflamación o la 1155 01:11:07.964 --> 01:11:11.204 broncoconstricción. En ese sentido, atender con una doble 1156 01:11:11.264 --> 01:11:13.364 broncodilatación o subirle el corticoide inhalado. 1157 01:11:14.564 --> 01:11:17.224 Así es, totalmente de acuerdo. 1158 01:11:18.304 --> 01:11:22.164 Muy bien. Estoy revisando las respuestas, porque por 1159 01:11:22.204 --> 01:11:25.784 ahí había, en cuanto a 1160 01:11:25.844 --> 01:11:26.683 los 1161 01:11:32.784 --> 01:11:33.704 biomarcadores, 1162 01:11:34.824 --> 01:11:38.104 creo que ya están bien establecidos estos tres 1163 01:11:38.144 --> 01:11:40.744 biomarcadores y son utilizados en la práctica clínica. 1164 01:11:41.684 --> 01:11:45.584 Acá tengo otra pregunta que habla acerca de, dice: 1165 01:11:45.654 --> 01:11:49.244 "La gran parte de las guías nos enseñan cuándo subir tratamiento, pero 1166 01:11:50.424 --> 01:11:52.084 no habla mucho de cuándo bajarlos". 1167 01:11:53.064 --> 01:11:56.864 En pacientes bien controlados, ¿cómo tú abordas 1168 01:11:56.984 --> 01:12:00.824 el desescalamiento terapéutico sin aumentar el riesgo de 1169 01:12:00.844 --> 01:12:02.994 pérdida de control o exacerbaciones? 1170 01:12:04.564 --> 01:12:08.384 Revisando nuestra checklist, si el paciente cumple todos estos requisitos para 1171 01:12:08.404 --> 01:12:11.484 desescalar el tratamiento, lo que sigue es plantearnos en dónde estamos. 1172 01:12:11.984 --> 01:12:15.824 Estamos en una triple terapia con dosis alta de corticoide inhalado y el 1173 01:12:15.864 --> 01:12:19.384 antimuscarínico, además de Lama, estamos en una doble terapia 1174 01:12:19.784 --> 01:12:23.623 con ICS Lama, dosis baja o dosis moderada de corticoide 1175 01:12:23.664 --> 01:12:26.924 inhalado, y a partir de ahí empezar a desescalar. 1176 01:12:27.244 --> 01:12:30.764 Si estamos en una triple terapia, el primero que se va es el antimuscarínico. 1177 01:12:30.924 --> 01:12:33.864 Después, empezamos a descender el corticoide inhalado, 1178 01:12:34.704 --> 01:12:37.904 25 a 50 % cada tres meses, y estar 1179 01:12:38.004 --> 01:12:41.964 vigilandoQue sigamos en objetivos de tratamiento, no exacerbaciones y 1180 01:12:41.984 --> 01:12:45.844 control de los síntomas. Si eso se cumple, nuevamente, disminuye el 1181 01:12:45.864 --> 01:12:48.104 corticoide inhalado hasta llegar a una dosis baja. 1182 01:12:48.544 --> 01:12:52.464 Si el paciente está en un asma no grave, porque el paciente con asma grave es otro 1183 01:12:52.504 --> 01:12:56.424 tema. Si el paciente es un asma no grave, podemos llegar, entonces, nuevamente, 1184 01:12:56.484 --> 01:13:00.284 incluso a un paso uno o dos, o sea, utilizar la terapia ICS 1185 01:13:00.324 --> 01:13:01.484 formoterol a demanda. 1186 01:13:04.864 --> 01:13:08.104 Dijiste acerca del paciente que 1187 01:13:08.884 --> 01:13:12.524 estaba en triple y bajabas primero la AMA, pero 1188 01:13:12.534 --> 01:13:13.444 ¿habría algún 1189 01:13:16.684 --> 01:13:20.544 escenario en el que, en lugar de quitar el AMA, 1190 01:13:20.744 --> 01:13:24.564 pudiéramos disminuir primero el corticoesteroide inhalado, la 1191 01:13:24.604 --> 01:13:25.864 dosis del corticoesteroide inhalado? 1192 01:13:26.664 --> 01:13:29.364 Sí, creo que ahí entra la importancia de la genotipificación. 1193 01:13:29.884 --> 01:13:32.904 Por ejemplo, en estos pacientes que tienen ya obstrucción, que es otra 1194 01:13:33.104 --> 01:13:36.844 característica clínica del fenotipo del paciente, la 1195 01:13:36.854 --> 01:13:39.384 obstrucción fija de la vía aérea. Por ejemplo, en estos pacientes, 1196 01:13:40.204 --> 01:13:43.663 yo no quitaría el AMA. Porque 1197 01:13:43.744 --> 01:13:47.324 comprometes una vía aérea, una broncoconstricción ya bastante 1198 01:13:47.384 --> 01:13:51.304 comprometida. Y si no tienes un valor agregado del corticoide inhalado, 1199 01:13:51.354 --> 01:13:55.204 dosis media o dosis alta, se lo disminuyes, pero precisamente, o 1200 01:13:55.244 --> 01:13:59.144 específicamente en este paciente, con una obstrucción 1201 01:13:59.184 --> 01:13:59.904 fija de la vía aérea, 1202 01:14:01.504 --> 01:14:04.204 yo evitaría retirar el 1203 01:14:04.244 --> 01:14:05.924 antimuscarínico. 1204 01:14:05.944 --> 01:14:09.524 Gracias. Creo que lo que hemos 1205 01:14:09.544 --> 01:14:11.644 comentado es acerca de 1206 01:14:12.644 --> 01:14:16.544 que quizás sabemos mucho de cómo escalar, pero creo que 1207 01:14:16.564 --> 01:14:19.944 el verdadero arte es el desescalar, 1208 01:14:20.044 --> 01:14:21.484 saber cuándo 1209 01:14:22.884 --> 01:14:23.444 hacerlo 1210 01:14:24.764 --> 01:14:28.264 y no sobretratar al paciente. 1211 01:14:29.484 --> 01:14:32.684 Claro, y dado que en la vida nunca llegamos a riesgo cero, 1212 01:14:33.324 --> 01:14:37.144 yo considero bien importante que en las decisiones participe el 1213 01:14:37.164 --> 01:14:41.124 paciente. Que esté consciente de que desescalar no 1214 01:14:41.164 --> 01:14:44.484 quiere decir que esté 100 % fuera de riesgo de 1215 01:14:44.504 --> 01:14:47.404 exacerbación, y que potencialmente 1216 01:14:47.424 --> 01:14:51.324 puede presentarse una exacerbación, pero es asumir el riesgo, 1217 01:14:51.384 --> 01:14:53.724 nosotros junto con el paciente. 1218 01:14:54.844 --> 01:14:57.864 Sí, y fíjate que en cuanto a esta 1219 01:14:58.084 --> 01:15:00.404 personalización del tratamiento de asma, 1220 01:15:01.844 --> 01:15:03.144 creo que también uno de los 1221 01:15:04.044 --> 01:15:07.884 siete pilares que hablábamos la semana pasada en 1222 01:15:07.984 --> 01:15:10.484 el INER, era uno de ellos, 1223 01:15:11.924 --> 01:15:14.804 no menos o más importante, es también 1224 01:15:15.684 --> 01:15:19.624 ver la satisfacción del paciente, que tú precisamente lo pusiste en una 1225 01:15:19.664 --> 01:15:20.844 de las últimas preguntas, 1226 01:15:21.944 --> 01:15:24.764 que hablabas de la respuesta al biológico. 1227 01:15:25.444 --> 01:15:29.284 Pusiste por ahí el inciso C de la satisfacción del 1228 01:15:29.384 --> 01:15:33.264 paciente. Creo que eso es algo que tenemos que tener muy en cuenta 1229 01:15:33.724 --> 01:15:37.564 dentro de estas decisiones que tomamos en el paciente, no 1230 01:15:37.624 --> 01:15:38.724 solamente para el biológico, 1231 01:15:39.844 --> 01:15:42.243 sino para todo el tratamiento de asma. 1232 01:15:43.364 --> 01:15:43.764 Porque una 1233 01:15:45.704 --> 01:15:49.244 cosa es el mundo ideal y otra cosa es también lo que 1234 01:15:49.264 --> 01:15:51.424 llevamos o lo que podemos hacer práctico. 1235 01:15:52.044 --> 01:15:55.804 Y parte de la satisfacción del paciente también es qué tan factible es 1236 01:15:56.144 --> 01:16:00.044 continuar con los tratamientos, porque podría tener una indicación, pero 1237 01:16:00.524 --> 01:16:04.424 en la vida real hay muchas circunstancias que pueden limitar 1238 01:16:04.464 --> 01:16:07.764 a continuar con el manejo. Entonces, sí es importante la 1239 01:16:07.804 --> 01:16:08.844 intervención y 1240 01:16:09.964 --> 01:16:13.724 la opinión del paciente para saber cómo vamos a continuar en el 1241 01:16:13.764 --> 01:16:14.174 seguimiento. 1242 01:16:15.144 --> 01:16:18.924 Sí, así es. No es mi caso, pero 1243 01:16:18.964 --> 01:16:21.924 también sé que tienes en el 1244 01:16:22.584 --> 01:16:25.684 hospital pacientes que podrían venir de otros estados, 1245 01:16:26.944 --> 01:16:27.404 lo cual 1246 01:16:28.364 --> 01:16:29.844 tenemos que tomar también eso, 1247 01:16:30.764 --> 01:16:32.064 esas características, 1248 01:16:33.144 --> 01:16:37.124 para tomar en cuenta que el paciente no pueda venir tan pronto, 1249 01:16:37.224 --> 01:16:37.784 tan rápido, 1250 01:16:38.784 --> 01:16:42.384 no pueda tener un acceso tan frecuente a la atención médica. 1251 01:16:42.424 --> 01:16:46.304 Entonces, esas son características dentro de la personalización, ¿no? 1252 01:16:47.084 --> 01:16:51.064 Cuando nosotros identificamos a un paciente con asma grave, 1253 01:16:51.824 --> 01:16:55.664 parte de las preguntas que le hacemos es de dónde viene. 1254 01:16:56.224 --> 01:16:59.824 La mayoría de nuestra población es de la zona metropolitana de Guadalajara, 1255 01:17:00.284 --> 01:17:03.763 pero también recibimos pacientes de Colima, pacientes 1256 01:17:04.444 --> 01:17:07.904 de Nayarit, pacientes de Michoacán, pacientes de San Luis 1257 01:17:07.984 --> 01:17:11.964 Potosí. Entonces, en esos pacientes sí nos planteamos también 1258 01:17:12.044 --> 01:17:15.954 este tipo de características para elegir un biológico que sea más cómodo 1259 01:17:16.744 --> 01:17:18.304 por la dosificación y la frecuencia. 1260 01:17:20.024 --> 01:17:20.724 Es correcto. 1261 01:17:21.684 --> 01:17:25.074 Acá hay una pregunta de los 1262 01:17:25.144 --> 01:17:28.544 asistentes, y habla de que es viable retirar el 1263 01:17:28.564 --> 01:17:32.124 tratamiento en un paciente con asma leve controlado, 1264 01:17:33.124 --> 01:17:36.974 que en un año tuvo crisis, creo que habla acerca de corticoesteroide 1265 01:17:37.024 --> 01:17:39.344 inhalado a dosis baja, supongo. 1266 01:17:40.304 --> 01:17:43.984 ¿Retirarlo por completo? 1267 01:17:45.364 --> 01:17:49.124 Sí, esa es la pregunta. Y que no tuvo crisis, durante un año estuvo en 1268 01:17:49.144 --> 01:17:49.764 tratamiento 1269 01:17:50.744 --> 01:17:51.044 y 1270 01:17:52.064 --> 01:17:53.744 es como que lo podamos quitar. 1271 01:17:54.444 --> 01:17:58.324 Sí, es como este paciente que después de 12 meses no ha tenido exacerbaciones 1272 01:17:58.444 --> 01:18:02.304 y ha estado en control de los síntomas con dosis baja de corticoide inhalado, que 1273 01:18:02.344 --> 01:18:03.744 sería lo que yo puedo identificar. 1274 01:18:04.564 --> 01:18:05.064 Esto parece 1275 01:18:05.924 --> 01:18:07.604 que entró en una remisión espontánea, 1276 01:18:09.424 --> 01:18:11.564 pero remisión espontánea no es curación de la enfermedad. 1277 01:18:12.504 --> 01:18:13.644 Retirar el tratamiento sí 1278 01:18:14.564 --> 01:18:18.484 se podría, si tiene una función pulmonar normal, si no hay datos de inflamación T2, 1279 01:18:18.804 --> 01:18:22.724 si los síntomas son mínimos o están ausentes 1280 01:18:22.804 --> 01:18:25.604 y si no tiene historia de exacerbaciones en los últimos 12 meses. 1281 01:18:26.294 --> 01:18:29.784 Pero que tenga siempre a la mano su 1282 01:18:29.824 --> 01:18:33.684 medicación de rescate e idealmente una medicación de rescate con ICS 1283 01:18:33.704 --> 01:18:34.284 formoterol. 1284 01:18:35.324 --> 01:18:37.184 Gracias, totalmente de acuerdo. 1285 01:18:38.624 --> 01:18:39.584 Creo que 1286 01:18:41.424 --> 01:18:44.864 no tenemos más preguntas. No sé si tú tienes algún comentario, algo que 1287 01:18:44.904 --> 01:18:45.584 comentarnos. 1288 01:18:46.740 --> 01:18:50.700 Nada, agradecer la invitación, agradecer la participación y sobre todo a ustedes 1289 01:18:50.860 --> 01:18:52.399 la asistencia. 1290 01:18:52.520 --> 01:18:56.260 Así es. A mí no me resta más que agradecerte a ti 1291 01:18:56.420 --> 01:18:58.300 por esta increíble 1292 01:18:59.240 --> 01:19:02.480 charla que nos diste, todo este recorrido entre asma leve 1293 01:19:02.860 --> 01:19:05.920 hasta asma grave y también algunas 1294 01:19:06.000 --> 01:19:08.040 comorbilidades. Poner 1295 01:19:09.040 --> 01:19:12.920 sobre todo mucho énfasis en el control, la 1296 01:19:12.960 --> 01:19:13.540 adherencia, 1297 01:19:14.500 --> 01:19:18.020 la técnica inhalatoria, datos que a veces los 1298 01:19:18.100 --> 01:19:21.500 olvidamos como tal en 1299 01:19:23.280 --> 01:19:27.070 el tratamiento, en el seguimiento de los 1300 01:19:27.160 --> 01:19:30.820 pacientes con asma. Hemos 1301 01:19:30.840 --> 01:19:33.780 llegado al final de esta sesión, que es una sesión 1302 01:19:34.280 --> 01:19:38.080 satélite a la Semana Nacional de Asma de la semana pasada. 1303 01:19:38.110 --> 01:19:41.200 Quiero agradecerles sinceramente a todos ustedes por 1304 01:19:41.240 --> 01:19:42.820 acompañarnos esta noche, 1305 01:19:44.200 --> 01:19:48.120 seguir siendo parte de estos espacios de actualización 1306 01:19:48.180 --> 01:19:48.940 académica. 1307 01:19:49.820 --> 01:19:53.020 Nunca está de más o nunca es 1308 01:19:53.160 --> 01:19:55.820 mucho hablar acerca de asma. 1309 01:19:56.820 --> 01:20:00.540 Por lo tanto, agradezco mucho estos espacios, 1310 01:20:01.180 --> 01:20:04.700 el apoyo de AstraZeneca en esta noche 1311 01:20:04.760 --> 01:20:07.240 por su apoyo 1312 01:20:08.360 --> 01:20:11.580 a la Sociedad Mexicana de Neumología y Cirugía de Tórax, por continuar 1313 01:20:11.680 --> 01:20:15.660 impulsando estos espacios de educación médica 1314 01:20:15.760 --> 01:20:19.380 continua. Estas actividades nos recuerdan que el asma sigue 1315 01:20:19.390 --> 01:20:22.360 evolucionando, que nuestra responsabilidad como 1316 01:20:23.160 --> 01:20:27.140 especialistas desde nuestra trinchera, incluso dentro de la trinchera 1317 01:20:27.160 --> 01:20:30.640 de los médicos generales, es mantener el aprendizaje 1318 01:20:30.740 --> 01:20:31.460 constante, 1319 01:20:32.320 --> 01:20:36.200 ofrecer atención cada vez más precisa y oportuna para 1320 01:20:36.220 --> 01:20:37.020 nuestros 1321 01:20:38.400 --> 01:20:41.900 pacientes. Antes de despedir 1322 01:20:41.980 --> 01:20:45.860 totalmente esta noche, porque ya me han visto mucho este mes, 1323 01:20:46.620 --> 01:20:48.360 siendo mes del asma, 1324 01:20:49.460 --> 01:20:53.380 quisiera recordarles que con el liderazgo 1325 01:20:53.400 --> 01:20:54.860 de la doctora 1326 01:20:55.660 --> 01:20:59.420 Catalina Casillas, la presidenta de la Sociedad Mexicana de 1327 01:20:59.460 --> 01:21:02.600 Neumología y Cirugía de Tórax, se han creado 1328 01:21:03.460 --> 01:21:04.100 algunas 1329 01:21:05.140 --> 01:21:09.100 sesiones mensuales que también tienen un valor curricular 1330 01:21:09.780 --> 01:21:13.580 y se comenzará este miércoles 1331 01:21:13.880 --> 01:21:17.860 20 de mayo con esta primera sesión orientada 1332 01:21:18.029 --> 01:21:18.960 a tuberculosis, 1333 01:21:21.080 --> 01:21:24.050 llamada Estrategia integral para el control de la tuberculosis: 1334 01:21:24.600 --> 01:21:28.260 plataformas moleculares para el diagnóstico oportuno, que está 1335 01:21:28.300 --> 01:21:30.240 moderada por la doctora Laurita Escobedo 1336 01:21:31.200 --> 01:21:35.140 y con algunos ponentes de gran renombre, como 1337 01:21:35.180 --> 01:21:37.160 ustedes los conocen, mexicanos. 1338 01:21:38.560 --> 01:21:41.380 Estarán llegando todas estas 1339 01:21:41.880 --> 01:21:45.440 notificaciones, tanto a la aplicación, ustedes también lo han visto 1340 01:21:45.780 --> 01:21:48.340 en las redes sociales, para que 1341 01:21:48.480 --> 01:21:51.800 estén con nosotros. Es un evento 100 1342 01:21:51.820 --> 01:21:53.000 % online. 1343 01:21:55.160 --> 01:21:58.700 Sin más, quiero agradecerles a todos ustedes por esta noche 1344 01:21:59.880 --> 01:22:03.720 y nos vemos muy pronto. Espero verlos antes 1345 01:22:03.780 --> 01:22:05.180 hablando acerca de asma. 1346 01:22:06.100 --> 01:22:09.660 Muchas gracias a la sociedad y a ustedes. Muy buenas noches y muchas gracias.