Innovación en el tratamiento del asma leve al fenotipo grave: estrategias de elevación y escalamiento terapéutico

0:09 Hola a todos y todas. Muy buenas noches. 0:13 Sean bienvenidos a esta sesión satélite de la Semana 0:17 Nacional del Asma. 0:19 El día de hoy tenemos este webinar 0:23 llamado "Innovación en el tratamiento del asma 0:26 leve al fenotipo grave con estrategias de 0:30 elevación y escalamiento terapéutico". 0:34 Yo soy Fernando Moret, soy 0:38 neumólogo y soy el jefe de la sección de asma de la 0:42 Sociedad Mexicana de Neumología y Cirugía de Tórax. 0:45 Me da mucho gusto estar hoy con ustedes. 0:48 La semana pasada tuvimos 0:51 una semana extraordinaria de la actualización académica, 0:55 que fue enmarcada también con el Día Mundial del Asma, el 0:59 pasado 5 de mayo. Me da 1:03 muchísimo gusto estar con ustedes el día de hoy para continuar 1:07 generando estos espacios de discusión, aprendizaje y 1:10 educación 1:12 para todos ustedes en cuanto al manejo del 1:16 asma. 1:18 Justo esta noche 1:20 tendremos estas conversaciones, que también 1:23 están dadas este espacio 1:27 por el apoyo de AstraZeneca para la 1:31 realización de esta actividad académica. 1:35 Sin más preámbulo, quiero presentarles a ustedes el día de hoy 1:40 al doctor Jonathan Álvarez Pinto. 1:44 Él es médico cirujano egresado de la Universidad Autónoma de Guadalajara, neumólogo 1:48 por la Universidad de Guadalajara, el Centro Médico. 1:51 Tiene alta especialidad en circulación pulmonar. 1:54 Actualmente, es neumólogo en el Hospital San Javier, en Guadalajara, 1:59 en el Hospital Regional Valentín Gómez Farías del 2:03 ISSSTE, de igual forma en Guadalajara. 2:07 El día de hoy estará en esta sesión. 2:10 Es una sesión muy dinámica, porque también 2:13 el doctor lanzará una serie de preguntas que 2:17 solicitamos 2:19 a ustedes sean respondidas y el doctor nos 2:23 dará las respuestas a través de toda esta sesión. 2:26 Sin más, los dejo con el doctor Jonathan 2:30 Álvarez. Muchas gracias. 2:32 Hola, ¿cómo están? Buenas noches. Gracias, Fernando, por la presentación. 2:36 Si me regalan un minuto, voy a compartir mi pantalla. 2:41 Yo eventualmente veo el asma así, 2:46 como 2:47 un dragón, 2:49 y nosotros como el burrito de Shrek. 2:52 Pensando, buscando cómo vencerlo, cómo mantenerlo 2:56 controlado, incluso buscando opciones para que no 3:00 existiera. Y si la pregunta no está 3:04 en cómo vencerlo y sí cómo entenderlo para 3:07 tratar de controlarlo, podemos partir 3:11 de decisiones terapéuticas en escenarios que parecen 3:15 sencillos, como pacientes con asma leve, 3:18 a decisiones en panoramas más complejos, como en 3:22 pacientes con asma grave. A todos nos han dicho que hay que tratar a estos 3:26 pacientes, pero a veces quedan en el aire las decisiones o las 3:29 intervenciones específicas de cómo hacerlo. 3:33 Muchas gracias por la invitación. 3:34 Este es mi historial académico y laboral, mi declaración de 3:38 conflictos de interés, pero yo seleccioné la información que 3:42 a continuación les voy a compartir. 3:46 Si vemos en retrospectiva los últimos 100 años de la atención de estos 3:50 pacientes, el asma se ve así. 3:53 A finales del siglo XIX y a principios del siglo XX, el 3:57 manejo del asma se centraba en plantas, opio, morfina, 4:01 belladona. Tratábamos de calmar la enfermedad. 4:05 Poco conocíamos de lo que realmente estaba pasando en la vía aérea. 4:09 Posteriormente, aparecen algunos fármacos 4:12 cuando se identificó que uno de los procesos que estaba 4:17 participando en los pacientes con esta enfermedad era la broncoconstricción. 4:21 Aparece el salbutamol, ya se trataba el síntoma, ya 4:24 había una mejoría de la condición de forma 4:28 más consistente y prolongada. El problema vino que también nos dejó 4:32 una tradición: tratar al síntoma como si fuera 4:36 suficiente. 4:37 Es hasta después del año 70, cuando por primera vez se trata la 4:41 inflamación a través de los corticoides inhalados. 4:44 Es un parteaguas y da inicio a la era de la 4:48 medicina moderna en el tratamiento de los pacientes con asma. 4:52 En la década de los 90 aparecen combinaciones, el entendimiento de que había 4:56 mejores respuestas cuando se combinaban fármacos, el corticoide 4:59 inhalado y regresábamos acá. 5:02 Agregábamos betaagonistas, ahora de acción prolongada. 5:07 Se estandarizó la atención de estos pacientes, aparecen 5:10 directrices por grupos expertos, guías en la 5:14 atención del manejo. 5:16 Y en los últimos 20 años, los biológicos. 5:19 Un salto. Ya no solamente estábamos tratando la inflamación. 5:22 Ahora estábamos interviniendo en lugares muy específicos de la 5:26 biopatología de esta condición. 5:29 Pero bien, ¿qué es el asma o qué es lo que entendemos como asma? 5:32 Hay que partir que es una condición que no respeta edad, 5:36 no respeta género, que sí tiene síntomas muy sugerentes, pero poco 5:40 específicos, y que la mayoría de los pacientes vienen acompañados de una 5:44 historia clínica. 5:47 Una de las características es la variabilidad de los síntomas, la 5:50 limitación al flujo aéreo y que no siempre vamos a 5:54 poder objetivizar la obstrucción del flujo de aire, y eso no 5:58 descarta nada. Y un tercer componente, identificar una 6:02 parte importante de la biopatología de esta condición, que es la inflamación 6:06 T2.Algunos biomarcadores, no los únicos, pero sí los más 6:09 accesibles, eosinófilos y la fracción exhalada de óxido nítrico. 6:14 Para hacer esto un poco más dinámico, vamos a ir analizando el caso de Laura, 6:18 una femenino de 43 años sin exposición a tabaquismo 6:22 y que además tenía rinitis alérgica. 6:25 Nosotros la conocimos aquí en abril del 2024, 6:30 con un diagnóstico presuntivo de asma realizado hace 20 6:33 años por un cuadro clínico sugerente caracterizado por 6:37 tos y sibilancias. No tenía 6:41 espirometría, pero lo que sí tenía era un tratamiento. 6:46 Manejaba con salbutamol cuando tenía 6:49 síntomas. Y esta es una condición 6:52 no poco frecuente. Por ejemplo, en esta publicación del 6:56 2026, el objetivo fue analizar 6:59 qué identificaban los médicos como pacientes con asma leve y a 7:03 partir de eso, cómo los trataban y si aplicaban o no 7:07 sugerencias a partir de guías de tratamiento. 7:11 El 57 % de los pacientes que identificaron a un paciente con asma leve 7:15 lo trataban con monoterapia. Estos eran especialistas. 7:19 Y el 68 % de los médicos generales que identificaban a un 7:23 paciente con asma leve lo trataban únicamente con salbutamol. 7:28 Aquí viene entonces la primera 7:32 pregunta, que me gustaría conocer su opinión. 7:35 En su experiencia, ¿cuántos cánisters 7:38 o cartuchos de salbutamol 7:41 usan al año la mayoría de los pacientes nuevos con diagnóstico 7:44 de 7:45 asma? 7:51 Opción A, ninguno. Opción B, un solo 7:55 cartucho. 7:57 Opción B, C, de dos a tres. Y 8:00 opción D, más de cuatro cánisters. 8:05 Vamos a dar algunos segundos para conocer 8:08 su opinión. 8:12 ¿Me ayudan con los resultados? 8:21 Bien. 8:23 Aquí vemos que la mayoría 8:28 optaron por la opción C, de dos a tres cánisters. 8:31 Un importante uso de salbutamol en un año. 8:35 Para analizar si este es un fenómeno aislado o una 8:39 condición frecuente, vale la pena 8:42 revisar los resultados en la evidencia. 8:45 Tal vez en este sentido, el más importante es lo que reporta Sabina, este estudio 8:49 observacional, que entre otras cosas, tiene como objetivo describir cuántos 8:53 pacientes utilizan monoterapia, o sea, exclusivamente salbutamol, y cuál es el 8:56 impacto clínico. En ese sentido, más del 10 % de los 9:00 pacientes con asma estaban tratados con monoterapia, o sea, exclusivamente con 9:04 salbutamol. Pero lo más preocupante es que del 40 al 60 9:08 % utilizaban más de tres cánisters al año. 9:12 Y la relevancia está aquí. 9:14 Usar más de tres cánisters en un año está relacionado 9:18 con dos probabilidades más 9:20 de tener una exacerbación que requiera una hospitalización y dos 9:24 veces más de probabilidades de muerte por cualquiera de todas 9:28 o por cualquiera de las causas. 9:31 Siguiente pregunta: ¿en qué guías se basa principalmente usted para el 9:35 manejo del asma en su consulta? 9:38 Opción A, GINA. Opción B, 9:41 MIA, la mexicana, con su actualización 2.0. 9:44 Opción C, las directrices que marcan la ATS 9:48 y laERS. Todas las anteriores o ninguna, yo 9:52 tengo un criterio propio y es el que yo aplico con mis 9:56 pacientes. 10:10 Perfecto. Vamos a ver qué fue lo que ustedes opinaron. 10:16 La mayoría de los que estamos aquí presentes 10:20 utilizan o utilizamos GINA, muy bien, muy socializada. 10:25 La mexicana, un 15 % y todas las anteriores, un 10:29 22 %. 10:34 Si bien es cierto, puede haber diferencias en las guías, en las 10:38 directrices de estos grupos de expertos, donde hay un lugar en 10:41 común y se encuentran es en los objetivos del tratamiento. 10:45 Y todas estas recomendaciones dicen: el paciente con 10:48 asma y los objetivos del tratamiento tienen que estar enfocados 10:53 en dos sentidos. Uno, controlar la enfermedad y dos, 10:56 disminuir el riesgo de exacerbaciones o el riesgo de complicaciones en un futuro. 11:01 Y surgen las preguntas: ¿cómo yo sé que la enfermedad está bien controlada? 11:05 Y ¿cómo yo sé que tengo un riesgo bajo de complicaciones en el seguimiento? 11:09 En la primera parte, 11:11 la importancia de conocer la función pulmonar, qué tanto 11:15 salbutamol utiliza, si tienen síntomas diurnos, si 11:19 tienen síntomas nocturnos y si esto impacta en sus actividades y 11:22 tratar de objetivizarlo a través de cuestionarios, los más 11:26 frecuentes, ACT y ACQ. En relación a conocer 11:30 el riesgo futuro, tenemos 11:34 la historia de exacerbaciones, la historia de una exacerbación incrementa el riesgo 11:37 de nuevas exacerbaciones, cuál es su función pulmonar basal, 11:42 cuántos 11:43 cánisters de salbutamol utiliza y si tienen o no características de 11:47 inflamación T2. Pero también existen 11:51 factores modificables que están relacionados con el incremento de 11:55 riesgo de complicaciones si no están controlados o si no están 11:59 optimizados, como es la técnica, la adherencia, los comórbidos no tratados 12:03 o las exposiciones ambientales no limitadas. 12:06 Una vez que tenemos presente cuáles son los objetivos del tratamiento, lo que sigue 12:10 es decidir cómo los vamos a manejar.En ese sentido, 12:15 GINA ofrece dos posturas. El track uno, que es el preferido, que incluye 12:19 corticoide inhalado y formoterol, y un track dos, más 12:22 conservador, que separa el corticoide inhalado y agrega el 12:26 salbutamol como rescatador. 12:31 Después se subdivide en step o paso uno y paso dos para 12:34 pacientes con asma leve. Aquí la sugerencia es 12:38 tratar el síntoma con Ics 12:42 formoterol, y el razonamiento es muy sencillo: 12:45 mejorar la molestia, pero al mismo tiempo atender las 12:49 causas que están generando el síntoma, que es la inflamación, con el corticoide 12:53 inhalado. Step tres, se agrega el corticoide 12:57 inhalado con dosis de mantenimiento y el formoterol, y se sigue 13:01 rescatando con Ics formoterol. Step cuatro, dosis 13:05 media de corticoide inhalado y formoterol y como rescate, Ics y 13:09 formoterol en el mismo dispositivo. 13:11 Y step cinco, sugiere considerar incrementar la dosis del 13:15 corticoide inhalado, continuar con el formoterol, 13:18 añadir otro segundo 13:21 broncodilatador, como es el antimuscarínico, y considerar utilizar 13:25 biológicos. 13:27 El track dos separa el corticoide inhalado y agrega el 13:30 salbutamol. Antes de pasar a analizar 13:34 puntualmente el track uno, sí vale la pena detenernos unos minutos en el 13:38 track dos. El problema no es el salbutamol como tal, el 13:42 problema es cómo utilizamos el salbutamol. 13:44 Entonces, en esta medida, aparecen ya otras opciones de 13:48 tratamiento. Agregar corticoide inhalado al salbutamol. 13:53 Mandala, en este sentido, describe que el buterol con budesonida como 13:57 rescatador disminuye el riesgo de exacerbaciones en un 26 % cuando 14:01 se comparó exclusivamente con el salbutamol y 14:05 con un efecto igual de rápido, pero añadiendo un valor 14:09 agregado, que fue la mejoría de la función pulmonar medida por VES. 14:14 Hasta aquí, en resumen, lo que queda claro es que la monoterapia como 14:18 tratamiento ha llegado a su fin, porque salbutamol como 14:21 monoterapia está relacionado a peor control de los síntomas, 14:26 incremento en el riesgo de exacerbaciones e incremento en el riesgo de 14:29 mortalidad por todas las causas. 14:32 Regresando a María, 14:35 teniendo en cuenta que teníamos un diagnóstico presuntivo de asma, 14:39 aplicamos cuestionarios, una CT de 18, una CQ de 14:43 1.6, o sea, quedaba claro que el asma estaba parcialmente 14:46 controlada. Ella ya identificaba una exacerbación moderada, 14:50 utilizaba más de tres canister en los últimos 12 meses y 14:54 tenía un comórbido, que era la rinitis alérgica. 14:57 Esta es la espirometría basal, un patrón de obstrucción con una respuesta 15:01 positiva al broncodilatador. Cambió el BF1 220 15:04 mililitros y 15 % en comparación de su basal. 15:09 No había duda, el paciente tenía asma y estaba parcialmente 15:13 controlada. Lo que seguía entonces era evaluar qué tipo de 15:16 tratamiento le íbamos a ofrecer a la hora. 15:20 En ese sentido, tenemos esta siguiente pregunta para los pacientes con asma leve: 15:24 ¿qué estrategias utilizaría o cuál es la estrategia que usted 15:28 utiliza con mayor frecuencia? Opción A, salbutamol a 15:31 demanda sin antiinflamatorio. Opción B, una dosis fija de 15:35 corticoide inhalado. Opción C, corticoide inhalado y 15:39 formoterol a demanda, o sea, como rescatador. 15:42 O opción D, un antileucotrieno como 15:46 monoterapia. 16:03 Aquí es la parte en la que se pone interesante. 16:05 Vamos a ver cuáles fueron sus respuestas. 16:17 Me ayudan con los resultados de la votación. 16:24 Bien, en este grupo de médicos, la mayoría 16:28 optó por la opción B, utilizar el corticoide inhalado con formoterol, o sea, 16:32 la postura que marcan las recomendaciones de Gina, paso uno y paso dos para 16:36 los pacientes con asma leve. 16:41 Entonces, tenemos el escenario A, llevar a la paciente a 16:45 Ics formoterol a demanda o continuar con el salbutamol, que ya 16:49 venía tratada. 16:51 Nosotros decidimos utilizar Ics formoterol. ¿De dónde viene la evidencia? 16:55 De las publicaciones de Sigma 1 y Sigma 2. 16:57 Sigma 1 en el 2018, un ensayo clínico fase tres, que incluyó la información 17:01 de más de 3000 pacientes con asma leve, tres intervenciones, 17:05 salbutamol como rescatador, budesonida formoterol como rescatador y 17:09 un tercer brazo, budesonida fija y rescatado con 17:13 un 17:14 broncodilatador de acción corta. 17:16 El objetivo primario fue síntoma, budesonida con formoterol fue superior 17:20 versus el SABA, pero lo verdaderamente relevante fue esto. 17:24 Budesonida con formoterol disminuyó el riesgo de 17:28 exacerbaciones en un 64 % versus SABA. 17:31 Después viene Sigma dos, publicado en el 2019, este otro ensayo clínico, 17:35 fase tres, doble ciego, 52 semanas de seguimiento, se incluyó la 17:38 información de más de 4000 pacientes, dos grupos de tratamiento, budesonida 17:42 con formoterol, utilizado como rescatador, versus 17:46 budesonida, una dosis diaria y rescatado con 17:50 SABA. Aquí sí el objetivo primario fue exacerbaciones. 17:54 La 17:55 opción de budesonida formoterol como rescatador no fue 17:58 inferior a la opción de budesonida con una dosis diaria. 18:02 El riesgo de exacerbaciones fue el mismo, pero con una 18:05 exposición menor al corticoide inhalado. 18:08 Los pacientes con budesonida formoterol requirieron 75 18:12 % menos dosis de corticoide inhalado en comparación con los que tenían 18:16 budesonida en una dosis 18:17 fija.Lo ideal es que una vez que 18:21 arranquemos el tratamiento, volvamos a evaluar el tratamiento y 18:25 valoremos si hemos alcanzado los objetivos del tratamiento. 18:28 En julio del 2024, este era el panorama de Laura, una 18:32 CT de 20, una CQ de 1.5, mejor de como arrancamos. 18:36 No había tenido ninguna exacerbación en esos primeros cuatro meses de 18:40 tratamiento y su comórbido, la rinitis alérgica, seguía en 18:43 control. No teníamos espirometría y nos planteamos entonces la 18:47 siguiente pregunta: ¿continuamos con ICS formoterol a 18:50 demanda o escalamos a un paso tres, ICS a formoterol 18:55 de mantenimiento y como rescatador? 18:59 Nosotros decidimos escalarla. ¿Por qué? 19:02 Porque la evidencia dice que la terapia Smart, en este metanálisis, donde se 19:05 comparó 19:07 ICS formoterol y rescatado con ICS formoterol 19:11 versus tres opciones de tratamiento, ICS solo, ICS laba en la misma 19:14 dosis y ICS laba a una dosis más alta de corticoide inhalado. 19:18 El objetivo fue exacerbaciones y la evidencia apoyó a la 19:22 terapia 19:25 Smart en relación a la disminución de exacerbaciones en el 19:29 seguimiento. 19:32 En julio del 2024 partimos entonces con un paso tres, una 19:36 terapia Smart. En octubre del 2024 tenemos este 19:40 escenario, una CT de 24, una CQ de 0.8, 19:44 sin exacerbaciones desde que arrancamos el tratamiento con corticoide inhalado y 19:47 formoterol. Esta es la espirometría. 19:50 Revirtió la destrucción y en la espirometría 19:54 posbroncodilatador tenemos un cambio del V1, 10 % y 19:58 180 ml. Estrictamente, no cumplió una definición de una respuesta 20:02 positiva. 20:03 Entonces, surge la pregunta, y es válido porque tenemos 20:07 un mejor escenario de cómo arrancamos, si desescalamos o no 20:10 desescalamos el tratamiento. 20:15 Pero antes de decidir si es posible desescalar, el paciente tiene que 20:19 cumplir esta definición: que el asma esté bien controlada. 20:22 ¿Y cómo definimos un asma bien controlada para poder desescalar? 20:26 Síntomas ausentes o mínimos, ACT con un corte superior a 20, 20:30 una CQ con un corte menor a 0.75, que la 20:34 función pulmonar, si no es tan normal, al menos esté estable y que estas 20:38 condiciones hayan estado presentes mínimo dos a tres meses 20:43 con el tratamiento. Pero ojo, hay focos amarillos que si bien no 20:47 son contraindicaciones para desescalar, sí nos dicen que si están presentes 20:51 pueden incrementar el riesgo de exacerbaciones en el seguimiento si 20:55 nosotros desescalamos o retiramos tratamientos, y esos 20:58 son: la historia de exacerbaciones en los últimos 12 meses, función pulmonar 21:02 baja o una obstrucción fija de la vía aérea. 21:06 Si el paciente no tiene ninguna de esas condiciones y nosotros decidimos 21:09 desescalar, la siguiente pregunta a contestar es cómo desescalamos. 21:12 Uno, buscar un momento oportuno, que no tenga infecciones y que no esté bajo un 21:16 periodo de estrés. Dos, documentar el control para poderlo 21:20 compartir en el seguimiento. Tres, disminuir el corticoide inhalado entre un 21:23 25 y 50 % de su dosis basal cada tres meses y que todos 21:27 los pacientes tengan un plan de acción, que sepan cómo actuar si 21:32 se incrementan o reaparecen los síntomas, y revalorar en 21:36 una visita para corroborar que el asma sigue estando en control y los objetivos no 21:40 se hayan perdido. En octubre de 21:42 2024, con la terapia Smart, y después de 21:45 habernos planteado si la desescalábamos o no, nuestra postura fue no 21:49 desescalarla. ¿Por qué? Porque recordando que cuando la conocimos, ella ya había 21:53 identificado una exacerbación, porque si bien habían mejorado los 21:57 cuestionarios de control de los síntomas, el ACEQ1 estaba en el lugar 22:00 ideal y porque si bien es cierto, la espirometría no tenía una 22:04 obstrucción, sí tenía todavía datos de respuesta al 22:08 broncodilatador. Ese músculo se estaba 22:12 hipertrabajando o se estaba comportando de una forma hiperreactiva. 22:16 Datos que podrían haber 22:20 condicionado al paciente a una nueva exacerbación si nosotros decidiéramos 22:24 desescalar el manejo. 22:27 ¿Qué fue lo que ocurrió? Que a pesar de no desescalarlo, en 22:31 diciembre del 2024 deterioró, incrementaron los 22:34 síntomas, 22:35 las comorbilidades estaban controladas. 22:38 No teníamos espirometría, no siempre es 22:42 posible tener una espirometría cuando tenemos al 22:45 paciente en frente de nosotros, pero siempre está la pregunta de 22:49 si modificamos o no el tratamiento. 22:52 Y la respuesta está en, uno, corroborar que los síntomas sí 22:56 sean secundarios al asma, que la adherencia sea adecuada, que la técnica 22:59 esté bien implementada y que no haya ninguna otra condición que pudiera 23:03 estar explicando el mal control de la enfermedad. 23:08 En su opinión, ¿cuál es la causa más común de mal control del 23:11 asma que identifica en su consulta? 23:14 Mala técnica inhalatoria, baja adherencia, comorbilidades no 23:17 tratadas o exposiciones ambientales. 23:24 Faltó la opción E, todas son posibles. 23:36 Vamos a conocer los resultados. 23:46 Opción A y opción B, mala técnica relatoria y opción 23:49 B, baja adherencia de tratamiento. 23:51 Y sí, justo lo que reporta la mayoría de 23:55 la literatura. Vamos a ver en este sentido qué es lo que dice la 23:59 evidencia. De todos los pacientes con asma, menos del 50 24:03 % se van a adherir adecuadamente a los tratamientos. 24:06 El 80 % de ellos van a utilizar mal su inhalador y la mayoría 24:10 de ellos no saben que están haciendo mal. ¿Y cuál es la relevancia? 24:14 El 24 % de las exacerbaciones 24:17 están relacionadas a mala adherencia y el 60 % de 24:21 las exacerbacionesQue 24:25 cayeron en hospitalización pudieron haber sido evitadas si el paciente se hubiera 24:28 adherido adecuadamente a los tratamientos. 24:31 Y en ese sentido, reconociendo que es tan importante la adherencia y 24:35 la técnica inhalatoria, ¿cuáles son las intervenciones que podrían 24:39 plantear un mejor escenario en este sentido? 24:41 Este es metanálisis del 2017. Se incluyeron 39 ensayos clínicos de 24:45 información de más de 16 000 pacientes. Se compararon tres intervenciones. 24:49 El objetivo fue medir la adherencia, educación en adherencia, recordatorios 24:53 electrónicos, simplificación del tratamiento y un cuarto, que fue la terapia 24:56 supervisada. La intervención que más reflejó incremento en la 24:59 adherencia fue la educación. O sea, explicarle al paciente la importancia que es 25:03 utilizar los inhaladores, no solamente en técnica, sino también en 25:07 frecuencia. 25:10 Gina propone un ciclo de manejo personalizado, 25:14 que quiere decir evaluar, siempre preguntarnos si realmente lo que estamos tratando 25:18 es asma, control de síntomas, control de comorbilidades, la técnica de la 25:21 adhesión y con ello la adherencia. 25:24 Ajustar no exclusivamente se refiere a escalar o 25:27 desescalar. Habrá que buscar estrategias no farmacológicas también para 25:31 alcanzar los objetivos. Y una vez que hemos revisado esto, volver a 25:35 plantearnos si hemos alcanzado los objetivos, si tenemos cero exacerbaciones, 25:39 si no tenemos efectos adversos secundarios a los medicamentos y medir la 25:43 función pulmonar. Se agrega algo nuevo, el conocimiento de los biomarcadores, que 25:46 identifica una parte importante de la biopatología de esta 25:50 enfermedad. En la siguiente pregunta, 25:55 ante un mal control de los corticoides inhalados a dosis baja, ¿cuál es su 25:58 siguiente paso más frecuente? 26:01 ¿Cambiar el dispositivo o la marca del inhalador, subir el 26:04 corticoide inhalado, dosis media de ICS-LAVA, 26:09 agregar 26:11 un antimuscarínico de acción prolongada o 26:15 me voy tranquilo, espero y reevaluamos en tres meses más? 26:35 Vamos a ver qué opinó el grupo. 26:42 Tenemos un 4 %, cambiamos el dispositivo, 26:46 74 % incrementar a dosis media el corticoide 26:50 inhalado, un 13 % agregar un 26:53 antimuscarínico y un 9 % continuamos en la misma 26:57 postura y esperamos tres meses más y revaloramos. 27:01 Regresamos a Laura, no control de la enfermedad, sin 27:05 exacerbaciones, comorbilidades controladas, adecuada adherencia, adecuada técnica 27:09 inhalatoria, no teníamos espirometría y nuestra postura fue subir 27:13 el corticoide inhalado a una dosis media, continuar con el ICS 27:17 formoterol como rescatado. ¿Y por qué decidimos 27:20 esto? Porque la evidencia aporta que el efecto benéfico de incrementar 27:24 el corticoide inhalado está aquí, en la dosis baja, que 27:28 sigue elevándose o incrementando los 27:31 efectos positivos del corticoide inhalado en dosis media, 27:35 efectos positivos como ganancia del V1, mejor flujometría, 27:40 menos eventos de exacerbaciones, menos despertares nocturnos y menos 27:43 utilización de rescate. Si nosotros decidimos subir 27:47 el corticoide inhalado a dosis baja, los efectos benéficos, la 27:51 curva ya es muy marginal lo que se gana, pero lo que sí 27:55 obtenemos es más riesgo de complicaciones 27:59 asociadas al corticoide inhalado a dosis bajas, más insuficiencia 28:02 suprarrenal, más probabilidad de cataratas, más 28:06 probabilidades de fracturas de vértebras y 28:10 más prevalencia de diabetes. 28:13 Y utilizar la terapia de rescate 28:18 budesonida con formoterol, ICS con formoterol, en 28:22 pacientes en paso tres y paso cuatro. 28:25 Este metanálisis incluyó 21 ensayos clínicos, más de 32 000 pacientes. 28:29 El objetivo fue describir las diferentes estrategias entre sí y 28:34 cuál era el impacto en exacerbaciones, tanto en el grupo global como en 28:37 pacientes con asma leve y moderada, y en pacientes con asma moderada 28:41 y grave 28:43 la terapia Smart estaba relacionado 28:47 con menos riesgo de exacerbaciones en el seguimiento. 28:52 En enero del 2025, a pesar de que habíamos incrementado una 28:56 dosis media de corticoide inhalado y formoterol, Laura 29:00 tiene una exacerbación, caen los cuestionarios de control de los 29:03 síntomas, una exacerbación moderada, que fue 29:07 posible objetivizar 29:09 la caída de la función pulmonar. El V1 cayó a un 66 % de 29:13 su predicho. 29:15 Si bien es cierto, es importante atender la 29:19 complicación o la exacerbación, en la manera de lo posible, es 29:22 importante caracterizar la exacerbación, porque no todas las 29:26 exacerbaciones son iguales y, por ende, no todas las exacerbaciones se 29:30 deberían de tratar igual. Esta paciente se buscaron datos de infección bacteriana, 29:34 una proteína C reactiva negativa, 29:37 un feno con un corte por arriba del límite superior de la 29:40 normalidad, 45 partículas por billón y 29:44 eosinófilos en sangre periférica de 610. 29:47 O sea, componente inflamatorio T2, 29:50 predominantemente eosinofílico. 29:52 Se trató con salbutamol, corticoide sistémico por cinco días y 29:56 posteriormente fue egresado. Al egreso, nos 29:59 preguntamos si era necesario o no modificar el tratamiento 30:04 y, dado que venía de una dosis estable de corticoide inhalado a dosis 30:07 baja y formoterol 30:10 y tuvo una exacerbación, nosotros decidimos 30:14 escalar tratamiento a un paso cinco y agregar un 30:18 antimuscarínico de acción prolongada. 30:20 O sea, en ese caso fue tiotrope, porque Gina 30:24 describe agregar lama en paso cuatro o cincoPorque está 30:28 relacionado con una ganancia de la función pulmonar medida por 30:32 V1, sin diferencia en síntomas, pero sí con una reducción en 30:36 las exacerbaciones cuando se compara con terapias 30:40 combinadas con ICS y LABA. 30:44 Después viene la evidencia de Calos y Lobos, 30:48 dos ensayos clínicos, fase tres, 4.000 pacientes con asma no controlada, 30:52 pese a corticoide inhalado y LABA. 30:54 Tres intervenciones, comparar budesonida, 30:57 glicopironio y formoterol en un dispositivo Aerosphere 31:01 contra budesonida, formoterol en Aerosphere y budesonida contra 31:05 formoterol en un dispositivo Turbohaler. 31:08 El objetivo primario fue V1 y exacerbaciones, 31:12 respectivamente. Y la intención fue responder qué aportaba la 31:15 triple terapia ICS-LABA-LMA en pacientes con asma no 31:19 controlada. 31:21 Y en ese sentido, la triple terapia disminuyó el 31:25 riesgo de exacerbaciones en un 14 % versus 31:29 budesonida con formoterol en sus dos presentaciones y una ganancia de 31:33 la función pulmonar cercana a 100 ml. 31:38 Después viene esta otra pregunta. 31:39 En una exacerbación moderada, 31:43 en su práctica, usted 31:45 realiza una de las siguientes intervenciones: usa salbutamol por un periodo de 31:49 cinco a siete días, un ciclo corto de corticoide 31:53 sistémico y, posteriormente, ajusta el corticoide inhalado de mantenimiento, 31:57 a todos les damos antibióticos o los remitimos a 32:00 urgencias y que ahí se encarguen. 32:14 Perfecto. Vamos a conocer los resultados. 32:19 Y el grupo opinó 32:22 que en exacerbaciones moderadas, la mayoría ajustamos 32:26 corticoide inhalado de mantenimiento y utilizamos un ciclo corto de 32:30 corticoide sistémico. 32:33 ¿Y por qué hago 32:34 énfasis en los corticoides sistémicos? 32:36 Porque al menos dos ciclos cortos de corticoides sistémicos 32:40 están relacionados con eventos adversos sistémicos, como mayor riesgo de 32:44 infecciones, sangrados gastrointestinales, está relacionado con incremento en la 32:47 incidencia de algunos cánceres como linfomas, síndrome metabólico, 32:52 osteoporosis, cataratas, manifestaciones 32:55 neuropsiquiátricas y eventos cardiovasculares. 32:57 Y habrá que recordar que en los pacientes con asma no controlada, la 33:01 principal causa de muerte son complicaciones cardiovasculares. 33:06 Entonces, en enero del 2025, Laura estaba aquí 33:10 después de una exacerbación con dosis media de corticoide 33:14 inhalado, formoterol y un antimuscarínico de acción 33:18 prolongada. En abril del 2025 mejoraron los 33:21 cuestionarios de control de los síntomas, 33:25 su comorbilidad seguía en control. 33:26 Teníamos una espirometría ya normal, sin cambio del 33:29 broncodilatador 33:32 y 33:33 venía de una triple terapia. Y nuevamente nos preguntamos si 33:37 desescalábamos o no a esta paciente. 33:40 La respuesta en nuestro sentido fue no, porque ya hubo una 33:43 exacerbación apenas hace tres meses previo a 33:47 esta última evaluación y ya teníamos características que identificaban 33:51 inflamación T2, eosinófilos altos y una fracción exhalada de óxido nítrico 33:55 también por arriba del corte normal. 33:59 Siguiente pregunta: ¿cuándo usted considera desescalar tras 34:02 lograr un control sostenido del asma? 34:05 Opción A, a los tres meses, opción B, 34:09 a los seis a 12 meses de haber alcanzado el control sostenido del asma, 34:13 opción C, solo si el paciente lo solicita, opción D, 34:17 jamás desescalo. 34:27 Y vamos a conocer la postura del grupo. 34:34 La mayoría optaron por la opción A, si el paciente estaba en un control 34:38 óptimo de la enfermedad, desescalarlo a los tres meses. 34:46 En enero a mayo del 2025 no hubo mayores cambios, 34:49 pero en julio del 2025 tiene nuevamente una 34:53 exacerbación 34:55 grave, que requiere ser atendida en una hospitalización. 34:58 Hay una caída dramática de la función pulmonar, 35:02 V1 post-BD del 41 %. Nuevamente, la 35:06 caracterizamos. Observamos que no hay datos que sugieran una 35:09 infección bacteriana, que el feno está elevado y que, 35:13 nuevamente, lo que más llama la atención son los 35:16 eosinófilos 35:18 en sangre periférica de 570. Se trató con 35:22 un ciclo de corticoide sistémico, oxígeno y betaagonista de acción 35:26 corta. 35:28 Aquí, nosotros planteamos las siguientes tres preguntas. 35:32 Lo que estamos viendo es un asma de difícil control. 35:34 Lo que estamos viendo es un asma grave y si es o no necesario 35:38 fenotipicar, que dicho de paso, nosotros ya veníamos fenotipicando 35:41 esta paciente desde que se hizo el diagnóstico. 35:46 ¿Qué biomarcador usted utiliza con mayor frecuencia para 35:49 identificar inflamación T2? ¿Eosinófilos en sangre, 35:53 fracción exhalada de óxido nítrico, IgE específica y pruebas de 35:57 alergia 35:58 o no utilizo biomarcadores? 36:12 Y vamos a conocer la opinión del grupo. 36:18 La mayoría en este grupo utilizan eosinófilos en sangre como parte de los 36:21 biomarcadores para identificar inflamación T2, 36:25 el 33 % IgE específica y pruebas 36:29 de alergia y, en tercer lugar, la fracción exhalada de óxido 36:32 nítricoPero a ver, 36:37 ¿cuándo fenotipicar? 36:39 Lo ideal sería fenotipicar desde que conocemos y diagnosticamos al paciente. 36:43 Pero si queremos ser más estrictos y seguir 36:46 las recomendaciones, la sugerencia es 36:49 fenotipicar al paciente cuando está en un paso cuatro o cinco de 36:53 Gina, y a pesar de esto, está no controlado, tiene exacerbaciones o 36:57 recibe tratamiento corticoide sistémico. ¿Cómo? 37:00 Identificando características clínicas y características 37:04 endotípicas que reflejen inflamación T2 a través de mecanismos 37:08 como la liberación de alarminas. ¿Cómo lo hacemos? 37:11 Con los que anuncian este tipo de inflamación, que son los biomarcadores, los 37:15 más accesibles: eosinófilos, FENO y GE específica, pruebas cutáneas 37:19 para identificar alérgica. ¿Y para qué? 37:22 Porque esto evita errores. Pacientes con un perfil inflamatorio T2 bajo 37:26 tienen mala respuesta a los corticoides inhalados, a corticoides sistémicos y a 37:30 la mayoría de los biológicos. También estas mismas características 37:34 permiten identificar a aquellos pacientes que son sensibles a intervenciones 37:37 terapéuticas muy específicas y predicen pronósticos 37:41 después de intervenir con un tratamiento. 37:43 Hace una semana escuchaba a la doctora Erika. 37:46 Esta definición, fenotipicación innovadora, 37:51 parte del epitelio que es agredido por componentes externos, la 37:54 liberación de alarminas, interleucina 33, 37:58 interleucina 25, linfopoyetina tímica estromal, que libera 38:01 citocinas, entre ellas la interleucina 4, 13, 5 y también la 38:06 participación de mastocitos con trabajo directo en el 38:10 músculo liso, y que se refleja con biomarcadores positivos y 38:13 GE, fracción exhalada de óxido nítrico y eosinófilos. 38:17 Toda esta 38:19 interacción de diferentes mediadores inflamatorios da 38:25 la presentación de características clínicas. 38:28 Entonces explica por qué un paciente es susceptible a diferentes tipos de 38:32 exacerbaciones infecciosas, no infecciosas, secundarias a alérgenos, 38:36 y características clínicas que se hacen cada vez más relevantes y que también 38:39 aportan información para decidir un biológico, como es la reversibilidad 38:43 bronquial, la hiperreactividad bronquial, la obstrucción fija de la vía aérea y los 38:47 tapones de moco. 38:49 ¿Por qué fenotipicar? Porque no toda la inflamación es igual. 38:53 Si bien es cierto, parte de un componente externo, se liberan alarminas, 38:57 hay producción de citocinas que identifican o desencadenan inflamación en 39:00 las vías respiratorias, broncoconstricción, hiperproducción de moco, cambio en la 39:04 estructura de la vía aérea, hiperparticipación del músculo liso. 39:08 También hay vías muy específicas a nivel local, como es la participación de la 39:11 interleucina 5, que madura al eosinófilo, lo lleva al torrente 39:15 sanguíneo y posteriormente lo recluta en el tejido 39:19 pulmonar, liberando mediadores inflamatorios y perpetuando la inflamación. 39:23 Pero no todo es tan sencillo y también existe este tipo de inflamación, no T2 o T2 39:27 baja, participación de los mastocitos en el músculo liso, que 39:31 genera hiperreactividad bronquial y la estructura o reestructuración de la vía 39:35 bronquial. 39:37 Esta es una diapositiva para recordarles que la 39:41 inflamación T2 es muy frecuente. Esos son resultados de registro internacional de 39:45 pacientes con asma grave, donde ellos reportaron que el 60 39:49 % de los pacientes con asma grave van a tener en algún momento de su historia, al 39:53 menos, la presencia de dos biomarcadores positivos, y que el 39:56 62 % de ellos van a tener un corte alto o bajo de eosinófilos y un 40:00 35 %, en algún momento, tuvieron un corte alto o bajo de 40:04 fracción exhalada de óxido nítrico. 40:06 O dicho de otra forma, la ausencia de un biomarcador positivo no es sinónimo de 40:10 ausencia de inflamación T2. Para poder definir si 40:14 estamos en un asma grave, primero tenemos que partir de lo más básico. 40:17 El 100 % de los pacientes con asma, 40:23 una cuarta parte de ellos van a requerir estar en un paso cuatro o cinco. 40:28 A pesar de eso, el 17 % del 100 % de los 40:32 pacientes no se van a controlar, y no se van a controlar por mala 40:36 técnica, mala adherencia, 40:38 comórbidos no tratados y porque tal vez lo que estemos 40:42 manejando no sea asma. Pero si nosotros hemos confirmado 40:46 que lo que tratamos es asma, las comorbilidades están 40:49 adecuadamente manejadas y el paciente tiene buena técnica y buena 40:53 adherencia, entonces sí caemos en este panorama donde 40:57 nos enfrentamos a pacientes con asma grave. 41:00 Uno de cada 10 pacientes pueden cumplir esta definición, 41:04 estar en paso cuatro o cinco y no estar 41:06 bien controlados. Las directrices de la RS y la TS también 41:10 agregan a aquel paciente que requiere, como parte de su control, 41:15 corticoides sistémicas en más del 50 % en los últimos 12 meses. 41:19 En su criterio, 41:21 ¿cuál es su criterio más frecuente para iniciar un biológico? 41:26 Tenemos opción A, 41:28 dos o más exacerbaciones en el último año. 41:31 Opción B, 41:33 dependencia crónica de corticoide sistémica. 41:37 Opción C, 41:38 eosinófilos y FENO elevados con un mal control de la 41:42 enfermedad. Y opción D, todas las anteriores. 41:54 Perfecto. ¿Cuál fue la 41:58 opinión del grupo? 42:02 Opción D, todas las anteriores: historia de exacerbaciones, dependencia de 42:06 corticoide inhalado, un asma no controlada con biomarcadores positivos. 42:13 Existen muchos algoritmos hoy en día. 42:16 A mí, en lo particular, me gusta mucho este, que nos ayuda a decidir qué 42:20 biológico utilizar cuando nos enfrentamos a un paciente con asma grave y parte de 42:24 algo bien sencillo. Primero, si el paciente tiene o no asma grave no 42:28 controlada. Dos, si como parte del tratamiento requieren corticoide 42:32 sistémico. Tres, por dónde andan los eosinófilos y si tiene o no 42:36 otras características de alergiaEste es el fenotipo de 42:39 Laura, que predominaban los eosinófilos en sangre 42:43 periférica. Dado que tenía y cumplía la definición de 42:47 asma grave no controlada, decidimos empezar manejo 42:50 con benralizumab, y porque además tenía características clínicas que 42:54 predecían mejor respuesta al 42:58 tratamiento, como dos son la historia de dos o más exacerbaciones en los 43:02 últimos 12 meses y que el asma haya iniciado en la vida 43:05 adulta. 43:07 SIROCO y CALIMA son los ensayos clínicos para 43:10 benralizumab al año. El 63 % de los 43:13 pacientes que fueron tratados con benralizumab no tuvieron 43:17 exacerbaciones. Después, en el seguimiento con bora, 43:21 el estudio 43:23 de más de dos años incluye a los pacientes tanto de SIROCO como 43:26 CALIMA. Aquí, el 74 % del grupo tratado con benralizumab 43:30 no tuvo exacerbaciones. 43:33 Una vez iniciado el biológico, 43:35 ¿cómo evalúa la respuesta a este? Uno, 43:39 a través de la reducción de exacerbaciones o corticoide y la reducción del 43:43 corticoide sistémico. Dos, cuestionarios ACT, ACQ 43:47 y compararlo con la función pulmonar basal. 43:49 Tres, satisfacción y adherencia del paciente. 43:52 O cuatro, todas las anteriores. 44:03 Perfecto. ¿Y qué es lo que opinó el grupo? 44:10 Todas las anteriores. Sí, estamos de acuerdo con que la importancia del 44:13 objetivo es alcanzarlo todo de la manera de los posibles, que el paciente se sienta 44:17 mejor, que no se exacerbe y 44:20 sumamente importante, preguntarle al paciente si está conforme con su 44:23 tratamiento. 44:26 Si no hay respuesta adecuada a los cuatro o seis meses, ¿usted mantiene el 44:30 biológico otros 12 meses, 44:32 revisa las comorbilidades, si están descontroladas, las 44:36 maneja y reevalúa con biomarcadores? 44:40 Opción C, cambia a otro biológico dependiendo del perfil 44:44 del paciente. 44:54 Perfecto. ¿Y qué opinó el 44:57 grupo? 45:02 Tenemos un 76 %: revisar comorbilidades, 45:06 tratarlas si no están controladas y volver a reevaluar con 45:10 biomarcadores. 45:12 Pero, ¿cómo evaluamos objetivamente si el biológico está 45:16 haciendo un efecto positivo o no? Y aquí tenemos dos posturas, 45:20 no las únicas, pero a mí me parecieron las más prácticas. 45:23 Chess, en sus actualizaciones del 2026 o en su 45:27 revisión en asma grave del 2016, dice que el biológico está 45:30 cumpliendo su efecto si tenemos una reducción de las exacerbaciones en 45:34 un 50 % y una reducción del uso de corticoides 45:38 sistémicos si formaba parte de su tratamiento. 45:41 Gina es todavía más estricto en este sentido. 45:45 Incluye control de los síntomas, además de las exacerbaciones, 45:49 comorbilidades afines a inflamación T2, la 45:52 normalización o la estabilidad de la función pulmonar y la 45:55 satisfacción del paciente. Si la respuesta es 45:59 incierta, pero está cargada hacia más datos positivos, 46:03 podríamos esperar seis a 12 meses y volver a reevaluar. 46:07 Pero si la respuesta es negativa o hay más 46:11 objetivos no alcanzados, antes de considerar un biológico, 46:15 tenemos que revisar nuevamente la adherencia, la técnica inhalatoria, los factores 46:19 de riesgo modificables, si las comorbilidades están controladas y podrían 46:23 explicar el no control de la enfermedad y nuevamente preguntarnos si 46:27 realmente lo que estamos tratando es asma. 46:30 En julio del 2025 46:33 decidimos empezar benralizumab. 46:36 En noviembre del 2025 tenemos control de los 46:40 síntomas, cero exacerbaciones, control de comorbilidades, una espirometría 46:44 normal, biomarcadores negativos. 46:47 Posteriormente, en el seguimiento, en enero del 2026, 46:50 continuamos con control de los síntomas, espirometría normal, ausencia de 46:54 inflamación T2 por eosinófilos y FENO. 47:01 Esta es un 47:04 trabajo del que tuve la fortuna de participar. 47:07 Una cohorte de 49 pacientes tratados con biológicos, un grupo A con 47:10 benralizumab y un grupo B con mepolizumab. 47:13 ¿Cómo llegamos nosotros a tratar a estos pacientes 47:17 con biológico? Primero identificamos a un grupo de pacientes que 47:21 tuvieran una enfermedad 47:23 característica de asma. Se confirmó el diagnóstico por medio de espirometría, se 47:27 trató con la BAICE. Se fue ajustando el 47:31 tratamiento dependiendo de sus necesidades. 47:33 Se incrementó el corticoide inhalado, se agregó 47:37 un doble broncodilatador con un antimuscarínico y en algunos de ellos 47:41 corticoides sistémicos. Y si a pesar de estar en 47:45 un control de un manejo óptimo, 47:49 adherente, con adecuada técnica, seguía con síntomas persistentes 47:53 o asma y cumplía definición operacional de asma grave, 47:58 se fenotipica y se empezaba con tratamiento biológico. 48:02 Posteriormente, se le daba un seguimiento cada tres meses en media función 48:05 pulmonar, adherencia a tratamientos, historia de exacerbaciones y control de los 48:09 síntomas. ¿Qué fue lo que encontramos? 48:12 Que los pacientes con benralizumab alcanzaron una mejoría significativa del 48:16 FEV1 a los nueve meses versus 12 meses con mepolizumab. 48:20 Evaluamos la remisión. Nosotros definimos remisión con cero 48:23 exacerbaciones, mejoría o normalización de la función pulmonar, 48:27 control de los síntomasY cero uso de corticoides 48:31 sistémicos. Esta definición la alcanzó uno de cada dos pacientes con 48:34 benralizumab y el 41 % de los pacientes con mepolizumab, y son 48:38 resultados que coinciden 48:40 con 48:41 otra evidencia en vida real. Esta es una cohorte de 48:45 pacientes con un seguimiento de cuatro años. 48:47 Ellos describieron remisión clínica en pacientes con benralizumab y la definieron 48:51 con cero exacerbaciones, uso cero de corticoide sistémico, control de los 48:55 síntomas y una mejoría de la función pulmonar mayor al 80 48:58 % en relación a su basal. El 44 49:01 % alcanzaron esta definición a los cuatro años de 49:05 seguimiento. 49:07 En mayo del 2026, después de empezar la triple 49:13 terapia y el biológico, con un control óptimo de los 49:16 síntomas, cero exacerbaciones, normalización de la función pulmonar, 49:20 ausencia de inflamación T2 por eosinófilos y FENO, nos 49:24 planteamos la siguiente pregunta: si podíamos 49:27 descender o retirar los medicamentos 49:31 inhalados y llevarlo de aquí hasta acá. 49:34 Y antes de decidir eso, volvimos a revisar que todo estaba en orden, 49:38 que no tuviera exacerbaciones, que realmente la función pulmonar estuviera normal, 49:42 que el control de los síntomas fuera óptimo y que no haya requerido corticoide 49:46 sistémico como parte del tratamiento. 49:48 Y para poder responder si es posible llevar a un paciente con 49:52 asma grave y tratamiento biológico con benralizumab a dosis 49:56 baja de corticoide inhalado y formoterol, incluso a dosis de rescate 50:00 Ics formoterol, aparece Shamal. Shamal, dos grupos 50:04 de tratamiento, todos tenían benralizumab. 50:06 La diferencia era que uno de ellos 50:08 continuaba con dosis fija de Ics formoterol y el segundo grupo 50:12 se iba reduciendo de forma gradual el corticoide inhalado 50:16 hasta llegar a dosis baja o inclusive a 50:19 utilizarlo como rescatador. Del grupo de pacientes que se 50:23 fue descendiendo el corticoide inhalado, al 92 % fue posible una 50:27 disminución sin llegar a una exacerbación, el 15 % llegaron a dosis media, 50:31 el 17 % a dosis baja y el 61 % llegaron 50:36 a antiinflamatorio únicamente como rescate. 50:38 De estos pacientes, el 92 % en el seguimiento estuvieron libres 50:42 de exacerbaciones. Pero, ¿qué fue lo que se observó? 50:45 Que los pacientes que estaban utilizando el antiinflamatorio como rescate 50:49 se fue incrementando la fracción exhalada de óxido nítrico 50:54 y esto se veía reflejándose con una caída del 50:58 BEF. Entonces, lo que sabemos hasta el momento, que lo más seguro 51:02 es llevar a dosis baja de Ics 51:06 lava a los pacientes con asma grave y tratados con 51:08 benralizumab. Y aunque pareciera 51:13 muy 51:15 atractivo retirar por completo o utilizarlo 51:18 como rescatador, el Ics lava, hasta este momento la 51:21 evidencia dice que está relacionado con incremento de 51:25 inflamación y una caída del BEF. 51:28 A los 11 meses de haber iniciado la terapia biológica, de haber 51:31 pasado con una historia de salbutamol, 51:36 terapia AIR, dosis fijas de Ics lava, dosis media de 51:39 Ics lava, triple terapia, iniciarse un biológico. 51:44 Esto 51:46 es el panorama actual de Laura: no exacerbaciones, 51:49 control de los síntomas, ausencia de inflamación, ganancia 51:53 de la función pulmonar y normalización de la misma y acercarnos a este 51:57 lugar llamado remisión. Pero vamos a dejar un poquito 52:01 tranquila a Laura. Ahora vamos a analizar el caso de Marco, de 52:05 57 años, un paciente que conocimos en mayo del 52:08 2025, con diagnóstico ya de asma en triple terapia, 52:12 con dosis alta de corticoide inhalado y que además tenía rinitis crónica con 52:16 poliposis nasal. Así se ve la historia de los últimos 12 meses 52:21 de Marco, dos exacerbaciones graves, a pesar de una adecuada 52:25 adherencia y técnica inhalatoria. 52:29 Confirmamos el diagnóstico, una espirometría obstructiva con respuesta al 52:32 broncodilatador y se fenotipica. 52:35 Tenemos FENO elevado, eosinófilos altos y una inmunoglobulina 52:39 E total también por arriba del corte. 52:42 Aquí la pregunta no fue solamente 52:46 si era necesario no utilizar biológico, 52:49 porque además 52:51 tenía características tanto alérgicas como 52:54 eosinofílicas. Entonces, nos preguntamos si 52:58 los dos componentes estaban presentes, a cuál de los dos le doy mayor 53:02 valor y en relación a esto decido qué biológico 53:05 utilizar. Y nos contestamos con otra pregunta: si 53:09 podemos atender ambos componentes, por qué no lo hacemos. 53:12 Estos son resultados 53:14 de Navigator y Pathway de los pacientes tratados con 53:18 tzpelumab, los ensayos clínicos pivotales. 53:21 Aquí identificaron cuál es la eficacia de tzpelumab en pacientes con 53:24 características alérgicas y eosinofílicas. 53:28 El objetivo primario se cumplió, que fue la caída de la tasa anual de 53:31 exacerbaciones en un 71,77 %, y en la función 53:35 pulmonar también fue 53:37 un objetivo alcanzado o positivo. 53:40 Los pacientes tratados con tzpelumab, que tenían características tanto 53:44 alérgicas como eosinofílicas, tuvieron una ganancia del BEF1 de 53:47 370 ml y una delta de 210 ml 53:51 versus el grupo tratado con placebo. 53:54 Pero además aparecen estos resultados exploratorios de 53:58 un subgrupo de pacientes que fueron catalogados como biomarcadores 54:02 bajos, si cumplían con esta definición: eosinófilos en sangre 54:06 menos de 150 células, un FENO menor de 25 partículas por billón y 54:10 sin datos de alergia. En ellos, aunque si bien el impacto no era tan 54:14 pronunciado como en los pacientes con inflamación T2 mixta, sí había un 54:18 descenso significativo de la tasa anual de exacerbaciones en un 34 54:21 %.Si queremos hablar de TC 54:25 Pluma y remisión clínica, es necesario mencionar los 54:28 resultados de DESTINATION. Ellos describieron remisión clínica, 54:32 los pacientes que no tuvieron exacerbaciones, que alcanzaron un control de los 54:36 síntomas 54:38 con una ECQ menor a 1,5, una estabilización o normalización de la función 54:41 pulmonar y uso cero de corticoides sistémicos. 54:44 El grupo tratado con cepluma tuvo tres veces más probabilidades de alcanzar 54:48 esta definición de remisión clínica versus el placebo. 54:53 Recientemente, se agregan los resultados de WATPOINT, un ensayo 54:56 clínico realizado para pacientes con rinosinusitis crónica 55:00 con poliposis nasal y el efecto de TCP pluma. 55:03 Los objetivos primarios, un score medido por tomografía de pólipos 55:07 nasales y un score de congestión nasal. 55:10 Los dos objetivos primarios fueron positivos a favor del grupo tratado con TCP 55:14 pluma y objetivos secundarios, también alcanzados y positivos, 55:18 fueron mejoría del olfato, disminución del SNOP 22, un menor 55:22 uso de corticoides sistémico y menos referencia a cirugía 55:25 para retiro de los poliposis nasal. 55:29 Ya casi para concluir. 55:32 Siendo realistas, es poco probable que podamos vencer, es poco probable 55:36 que podamos llegar a desaparecer el dragón, pero si aprendemos a 55:40 entenderlo, 55:42 vamos a poder aprender a vivir con él. Muchas gracias. 55:46 Creo que ha sido una excelente charla. 55:50 Quiero invitarlos a todos los asistentes para dejar sus preguntas. 55:55 Por ahí, en algún lugar de su pantalla, hay un botón para 55:59 preguntas y respuestas, para que nos las puedan dejar y 56:03 leerlas en un momento. Creo que hay 56:07 algo muy importante, a manera de comentario, que me llamó mucho la atención. 56:11 Hiciste mucho énfasis en control de la enfermedad 56:15 y adherencia, y creo que eso es lo que nos va a llevar 56:18 de forma muy importante a decidir 56:22 escalar o en algún momento desescalar el tratamiento de 56:25 asma. 56:29 Creo que por acá hay una pregunta, entonces vamos a comenzar por aquí. 56:33 El tiempo para desescalar a los pacientes en cada 56:37 paso es tres meses si tienen un buen control. 56:42 Aquí hablan acerca de niños. No sé si tú tengas alguna 56:46 respuesta para esto. 56:48 Sí, bien. Mínimo deben de pasar tres meses de buen control de la 56:52 enfermedad y haber alcanzado los objetivos, siempre y cuando también no tengan 56:56 factores que puedan estar presentes y que incrementen el riesgo de 56:59 exacerbaciones en un futuro. Podemos tener un paciente muy bien controlado, 57:04 muy bien adherido, con adecuada técnica inhalatoria, pero hay cosas que no podemos 57:08 modificar. Y esa es la persistencia de inflamación T2, la 57:12 historia de exacerbaciones con las que ya vengan cargando y la función pulmonar. 57:16 Cuando hay una función pulmonar que se ha perdido y de forma irreversible, son 57:20 focos amarillos que nos dicen: "Cuidado con ese paciente". 57:22 Aunque los objetivos se han alcanzado, es un paciente que si tú desescalas, tiene 57:26 más riesgo de tener una complicación en el futuro, o sea, una nueva 57:30 exacerbación. 57:32 Sí, totalmente. En lo que 57:36 llegan algunas otras preguntas, quisiera 57:40 preguntarte. 57:42 En la práctica clínica vemos muchos pacientes con asma, que es 57:46 aparentemente leve, 57:48 que empiezan a mostrar exacerbaciones repetidas o uso frecuente de rescate. 57:53 ¿Cuál considerarías que son hoy las señales más importantes para 57:57 decidir elevar este 57:59 tratamiento antes de que el 58:03 paciente tenga una trayectoria del deterioro? 58:07 Yo creo que 58:10 a veces podemos malinterpretar lo que entendemos como asma leve. 58:14 Un asma leve 58:16 no es el paciente que se está tratando y se está rescatando con salbutamol 58:20 más de dos a tres veces por semana. Ese paciente ya no tiene un asma leve. 58:24 Y también es importante mencionar que un asma leve no es 58:28 sinónimo de ausencia de riesgo de exacerbaciones, sobre todo cuando tiene 58:32 algunas condiciones con el que lo acompañan, como es la inflamación T2, como es la 58:35 remodelación de la vía aérea. 58:37 Contestando a tu pregunta, 58:40 el manejo personalizado de estos pacientes tiene que 58:44 recaer primero, uno, en confirmar la enfermedad. 58:48 Dos, en verificar adherencia y técnica inhalatoria. 58:52 Tres, buscar otras estrategias no farmacológicas, 58:56 porque mejorar el panorama de estos pacientes no es exclusivamente subir o bajar el 59:00 medicamento, sino qué es lo que le está 59:03 desencadenando las exacerbaciones. 59:06 Si hay una comorbilidad que lo está acompañando y que no está 59:10 controlada y que puede explicar el no control de la enfermedad, y si todo eso, 59:14 después de haberlo revisado, está en un checklist con una palomita, 59:17 entonces sí, desescalarlo. Y desescalarlo cuando hemos 59:21 alcanzado 59:22 o cuando tenemos un panorama claro y que lo que buscamos no es esperarnos a 59:26 que tenga una nueva exacerbación, sino 59:30 intervenir antes de que presente la exacerbación. 59:34 Una pregunta 59:37 que se ha realizado mucho es si 59:41 realmente el asma leve es una enfermedad. 59:47 Hablar de asma leve pareciera que fuera un asma 59:51 muy pequeña, muy chiquita, que no condiciona a 59:55 que el paciente potencialmente pudiera llegar a tener un asma 59:59 como no mortal. ¿Tú crees que el asma leve es una enfermedad 1:00:04 tan pequeña como para no tomarla en cuenta o para no 1:00:09 tener al paciente vigilado y tener una educación tan grande al paciente? 1:00:14 Yo creo que un asma leve no es sinónimo de 1:00:18 un asma que no tiene riesgo de complicaciones, 1:00:22 y que también es cierto que un paciente 1:00:25 queEn asma leve 1:00:30 su comportamiento y su evolución no va a ser siempre la 1:00:33 misma. A lo que quiero llegar es que el paciente con asma grave 1:00:38 no partió en la mayoría de los casos cumpliendo una definición de asma 1:00:41 grave. La mayoría de estos pacientes vienen de asma leves con 1:00:44 intervenciones no oportunas o retrasadas. 1:00:48 Sí, totalmente. Y aquí, en esta misma línea en la que nos 1:00:52 encontramos, 1:00:54 una pregunta dice: un paciente asmático leve 1:00:58 que se exacerba y acaba en hospitalización, al salir de esta 1:01:02 hospitalización, ¿ya se considera grave, o sea, asma grave? 1:01:07 Bueno, aquí son dos definiciones. 1:01:08 Una es la exacerbación grave y la otra es la definición de asma 1:01:12 grave. No son la misma situación. Puede ser el mismo paciente, 1:01:16 pero no es la misma situación. Una exacerbación grave no define a 1:01:20 un paciente con asma grave. Un paciente con asma grave se define como 1:01:24 aquel que a pesar de estar en un paso cuatro o cinco, persiste en mal 1:01:28 control, tiene uso de corticoide sistémico y se está 1:01:31 exacerbando. 1:01:33 Sí, claro. 1:01:34 O sea, una exacerbación 1:01:36 grave puede incluir 1:01:38 parte de la definición, pero no define al paciente. 1:01:42 Lo que sí es que con esta exacerbación que lo ha llevado al hospital nos hace o nos 1:01:46 obliga a tener que escalar en el tratamiento, ¿no? 1:01:49 Así es. Sí, completamente de acuerdo. 1:01:53 Así es. Hemos sacado 1:01:57 otra pregunta que habla acerca de que actualmente hablamos mucho de 1:02:00 medicina de precisión, fenotipos, endotipos, pero en 1:02:04 la consulta diaria no siempre 1:02:07 contamos todos con los biomarcadores completos. 1:02:11 Por ejemplo, con el fenotipo. En escenarios reales, ¿qué 1:02:15 variables clínicas te pueden parecer más útiles para 1:02:19 identificar a un paciente con riesgo de progresar hacia asma grave? 1:02:24 Si no tenemos accesibles biomarcadores, una biometría hemática o 1:02:28 el fenotipo, hay variables clínicas que obtenemos en la historia clínica, y que ya 1:02:31 nos dan información y que también ya predicen respuestas a tratamiento y que 1:02:35 también ya predicen riesgos en un futuro, como la edad de inicio, 1:02:39 la presencia de otros comórbidos relacionados con inflamación T2, o 1:02:43 inclusive comórbidos no relacionados con inflamación no T2, 1:02:48 comórbidos no relacionados propiamente a manifestaciones en la vía aérea, 1:02:52 como es la obesidad, la historia de 1:02:54 exacerbaciones y, si es posible, conocer la función pulmonar 1:02:58 basal. 1:03:01 Muy bien. Y en esta misma línea, ahora de los fenotipos 1:03:05 y endotipos, 1:03:07 hay una pregunta acá del público que habla acerca de en qué nivel de 1:03:11 gravedad se toman entonces los biomarcadores. 1:03:15 Sí, bueno, en el mundo ideal, yo creo que conocer al paciente lo mejor posible, 1:03:19 siempre va a ser mejor desde fases muy tempranas, o sea, desde que hacemos el 1:03:23 diagnóstico. Siendo realista y tratando de optimizar los recursos, 1:03:27 la recomendación muy puntual está en los pacientes que están en paso cuatro o cinco 1:03:31 de guidelines, que siguen en mal control y que se han exacerbado. 1:03:34 ¿Por qué fenotipicarlo? Porque ahí ya debemos de considerar utilizar 1:03:38 otro tipo de tratamientos, 1:03:40 donde se incluyen los biológicos. 1:03:42 Exacto. Y fíjate, aquí hay algo muy 1:03:46 importante hablando de esta medicina 1:03:48 personalizada. 1:03:50 Creo que el futuro, no sé si 1:03:54 cercano o más adelante, trae 1:03:57 muchas otras 1:04:00 características, todos estos ómics 1:04:03 que están en la literatura, y creo que 1:04:07 estos van a determinar mucho con el paso del tiempo 1:04:11 quiénes van a ser estos pacientes que podrían evolucionar 1:04:15 a asma grave cuando los encontramos o los detectamos en 1:04:18 asma leve. 1:04:20 Entonces, creo que ese es el futuro de la medicina. 1:04:23 Espero que podamos tener nosotros acceso. 1:04:28 Otras preguntas. Acá hay una pregunta que habla acerca 1:04:31 de, 1:04:33 dentro del uso del corticoesteroide inhalado, después de cuánto 1:04:36 tiempo de uso puede causar 1:04:40 todos los efectos secundarios el esteroide. 1:04:45 Gracias. Es una pregunta bien interesante. 1:04:48 A veces creemos que el corticoide inhalado es 1:04:51 bastante noble y la realidad es que no es así. 1:04:54 Por ejemplo, hay unas revisiones sistemáticas donde 1:04:58 incluyeron ensayos clínicos con corticoide inhalado, dosis leve, 1:05:01 moderada y alta. Y aquí lo que concluyeron es que después de cuatro 1:05:05 meses con corticoide inhalado a dosis media y alta, los pacientes tenían más riesgo 1:05:09 de complicaciones sistémicas como cataratas, osteoporosis e 1:05:12 insuficiencia suprarrenal. Fueron las tres más prevalentes. 1:05:17 Sí, así es. 1:05:19 Pero que también no se compara con el uso crónico de los 1:05:22 corticoesteroides sistémicos. Y hay 1:05:26 quien dice también que una dosis alta 1:05:30 de corticoesteroide inhalado podría compararse con una dosis 1:05:34 baja de corticoesteroide sistémico. 1:05:36 Entonces, esto también genera todos estos efectos adversos 1:05:41 que comentas. 1:05:42 Acá habla acerca del 1:05:46 tratamiento ideal 1:05:49 para una crisis asmática y creo que se conecta con 1:05:53 una de las preguntas que tuviste 1:05:56 durante el webinar y hablabas acerca de 1:06:00 las características de los pacientes. 1:06:02 Ahorita no tengo a la mano cuál era la pregunta, pero ahorita la 1:06:06 busco. 1:06:08 Creo que era la pregunta seis: 1:06:11 una exacerbación moderada, su práctica más habitual es. 1:06:14 Entonces, hablaba de agregar el inicio del ciclo corto con 1:06:18 corticoesteroide sistémico y ajustar entonces el tratamiento, que se conecta mucho 1:06:22 con la pregunta que hacíamos anteriormente. 1:06:25 Aquí te preguntaría si todos los pacientes son candidatos 1:06:29 a corticoesteroide inhalado o qué tendríamos que hacer 1:06:36 entonces para decidirA qué tratamiento 1:06:40 ir en una crisis de asma o una exacerbación? 1:06:44 Qué pregunta tan interesante. 1:06:46 Lo ideal es caracterizar la exacerbación. 1:06:49 Tenemos exacerbaciones con un perfil inflamatorio T2 y un 1:06:53 perfil inflamatorio no T2, tenemos exacerbaciones 1:06:56 infecciosas, tenemos dentro de las infecciosas 1:07:01 pacientes que se exacerban por un componente bacteriano y más 1:07:04 frecuentemente por un componente viral. 1:07:07 Si conocemos que existen diferentes tipos de exacerbaciones, ¿por 1:07:11 qué seguimos tratando exactamente igual a todas las exacerbaciones? 1:07:15 Porque lo que conocemos es que el corticoide inhalado 1:07:19 está indicado cuando tiene un perfil inflamatorio T2, 1:07:24 e idealmente, o donde hay mayor evidencia, es en el paciente con una 1:07:28 exacerbación eosinofílica. Para todos los demás, el uso del corticoide 1:07:31 sistémico 1:07:33 versus no utilizar el corticoide sistémico y solo tratar la 1:07:37 broncoconstricción no tiene mayor eficacia, pero 1:07:41 sí que tiene mayor eficacia, 1:07:43 pero sí que tiene mayor riesgo 1:07:47 la acumulación del corticoide sistémico y con ello 1:07:51 las complicaciones asociadas a los ciclos de corticoide sistémico. 1:07:55 Exacto. Creo que lo 1:07:59 correcto o el mejor escenario sería 1:08:03 ahora la fenotipificación o endotipificación de 1:08:07 estas crisis asmáticas para poder decidirlo, para poder decidir y 1:08:10 normar nuestra conducta. ¿Crees que esto 1:08:13 es viable en nuestro medio? 1:08:18 Yo no sé si es viable o no para todos, cada quien. 1:08:23 Laboramos y practicamos en escenarios muy diversos. 1:08:26 Lo que sí puedo decir es que lo ideal sería buscar que esto se haga 1:08:29 viable. 1:08:31 Sí, así es. Estoy totalmente de acuerdo. 1:08:34 Entrando a este tema de las respuestas que 1:08:38 estuve viendo, 1:08:41 me llama mucho la atención, o bueno, no me llama la atención, pero sí es algo que 1:08:44 tenemos que reconocer, que el 60 % de los 1:08:47 asistentes que respondieron a las preguntas 1:08:51 utiliza GINA 1:08:54 como una de las principales bases para el 1:08:58 manejo del asma en el tratamiento. 1:09:00 Creo que GINA sigue siendo el pilar 1:09:04 dentro de todo lo que hacemos en nuestra práctica clínica 1:09:08 en el tratamiento 1:09:10 de asma. Otras preguntas que vuelvo a hacer énfasis en el 1:09:14 tema de la mala técnica inhalatoria, la baja adherencia, 1:09:18 temas que hemos visto y que hemos estado haciendo énfasis a través de 1:09:22 todas estas sesiones de asma. La semana pasada, creo que 1:09:26 hicimos mucho énfasis en cuanto a la revisión de la técnica 1:09:29 inhalatoria, 1:09:32 que nos lleva al descontrol y la baja adherencia, 1:09:36 y hacerlo de forma objetiva con el uso de herramientas para 1:09:40 verlo. 1:09:42 Una pregunta que está por acá, hablaba 1:09:45 acerca de la pregunta cinco y me llama mucho la atención porque quisiera 1:09:50 saber tu opinión. 1:09:52 Habla 1:09:54 de que ante un mal control del corticoesteroide 1:09:57 inhalado a dosis baja, ¿cuál sería el siguiente paso? 1:10:01 Pero hay una 1:10:03 estrategia o una de las opciones a contestar, que era 1:10:07 agregar Lama. ¿Existe alguna 1:10:11 recomendación para que pudiéramos agregar Lama a este corticoesteroide 1:10:15 inhalado? 1:10:16 Es una pregunta difícil de contestar, porque tendríamos que estar bien seguros que 1:10:20 no hay datos de inflamación T2. Y como ya vimos, la inflamación 1:10:24 T2 también es intermitente en los pacientes con asma. 1:10:27 Lo que sí es cierto es que si nosotros estuviéramos completamente seguros de que no 1:10:31 hay datos de inflamación T2, pero hay mucha participación del músculo 1:10:34 liso, o sea, de hiperreactividad bronquial, esos pacientes se van a beneficiar más 1:10:38 de un Lama que de subirle el corticoide inhalado. 1:10:41 Así es. Esto es 1:10:44 como el corticoesteroide inhalado más Lama, pero ahora tenemos un paciente 1:10:48 con corticoesteroide inhalado más Lama, 1:10:51 y en lugar de subir el corticoesteroide y agregar Lama, 1:10:55 ¿sería este 1:10:57 mismo objetivo lo que comentas? 1:11:00 Sí, seguiría la misma respuesta. 1:11:04 Identificar cuál es la característica predominante, si es la inflamación o la 1:11:07 broncoconstricción. En ese sentido, atender con una doble 1:11:11 broncodilatación o subirle el corticoide inhalado. 1:11:14 Así es, totalmente de acuerdo. 1:11:18 Muy bien. Estoy revisando las respuestas, porque por 1:11:22 ahí había, en cuanto a 1:11:25 los 1:11:32 biomarcadores, 1:11:34 creo que ya están bien establecidos estos tres 1:11:38 biomarcadores y son utilizados en la práctica clínica. 1:11:41 Acá tengo otra pregunta que habla acerca de, dice: 1:11:45 "La gran parte de las guías nos enseñan cuándo subir tratamiento, pero 1:11:50 no habla mucho de cuándo bajarlos". 1:11:53 En pacientes bien controlados, ¿cómo tú abordas 1:11:56 el desescalamiento terapéutico sin aumentar el riesgo de 1:12:00 pérdida de control o exacerbaciones? 1:12:04 Revisando nuestra checklist, si el paciente cumple todos estos requisitos para 1:12:08 desescalar el tratamiento, lo que sigue es plantearnos en dónde estamos. 1:12:11 Estamos en una triple terapia con dosis alta de corticoide inhalado y el 1:12:15 antimuscarínico, además de Lama, estamos en una doble terapia 1:12:19 con ICS Lama, dosis baja o dosis moderada de corticoide 1:12:23 inhalado, y a partir de ahí empezar a desescalar. 1:12:27 Si estamos en una triple terapia, el primero que se va es el antimuscarínico. 1:12:30 Después, empezamos a descender el corticoide inhalado, 1:12:34 25 a 50 % cada tres meses, y estar 1:12:38 vigilandoQue sigamos en objetivos de tratamiento, no exacerbaciones y 1:12:41 control de los síntomas. Si eso se cumple, nuevamente, disminuye el 1:12:45 corticoide inhalado hasta llegar a una dosis baja. 1:12:48 Si el paciente está en un asma no grave, porque el paciente con asma grave es otro 1:12:52 tema. Si el paciente es un asma no grave, podemos llegar, entonces, nuevamente, 1:12:56 incluso a un paso uno o dos, o sea, utilizar la terapia ICS 1:13:00 formoterol a demanda. 1:13:04 Dijiste acerca del paciente que 1:13:08 estaba en triple y bajabas primero la AMA, pero 1:13:12 ¿habría algún 1:13:16 escenario en el que, en lugar de quitar el AMA, 1:13:20 pudiéramos disminuir primero el corticoesteroide inhalado, la 1:13:24 dosis del corticoesteroide inhalado? 1:13:26 Sí, creo que ahí entra la importancia de la genotipificación. 1:13:29 Por ejemplo, en estos pacientes que tienen ya obstrucción, que es otra 1:13:33 característica clínica del fenotipo del paciente, la 1:13:36 obstrucción fija de la vía aérea. Por ejemplo, en estos pacientes, 1:13:40 yo no quitaría el AMA. Porque 1:13:43 comprometes una vía aérea, una broncoconstricción ya bastante 1:13:47 comprometida. Y si no tienes un valor agregado del corticoide inhalado, 1:13:51 dosis media o dosis alta, se lo disminuyes, pero precisamente, o 1:13:55 específicamente en este paciente, con una obstrucción 1:13:59 fija de la vía aérea, 1:14:01 yo evitaría retirar el 1:14:04 antimuscarínico. 1:14:05 Gracias. Creo que lo que hemos 1:14:09 comentado es acerca de 1:14:12 que quizás sabemos mucho de cómo escalar, pero creo que 1:14:16 el verdadero arte es el desescalar, 1:14:20 saber cuándo 1:14:22 hacerlo 1:14:24 y no sobretratar al paciente. 1:14:29 Claro, y dado que en la vida nunca llegamos a riesgo cero, 1:14:33 yo considero bien importante que en las decisiones participe el 1:14:37 paciente. Que esté consciente de que desescalar no 1:14:41 quiere decir que esté 100 % fuera de riesgo de 1:14:44 exacerbación, y que potencialmente 1:14:47 puede presentarse una exacerbación, pero es asumir el riesgo, 1:14:51 nosotros junto con el paciente. 1:14:54 Sí, y fíjate que en cuanto a esta 1:14:58 personalización del tratamiento de asma, 1:15:01 creo que también uno de los 1:15:04 siete pilares que hablábamos la semana pasada en 1:15:07 el INER, era uno de ellos, 1:15:11 no menos o más importante, es también 1:15:15 ver la satisfacción del paciente, que tú precisamente lo pusiste en una 1:15:19 de las últimas preguntas, 1:15:21 que hablabas de la respuesta al biológico. 1:15:25 Pusiste por ahí el inciso C de la satisfacción del 1:15:29 paciente. Creo que eso es algo que tenemos que tener muy en cuenta 1:15:33 dentro de estas decisiones que tomamos en el paciente, no 1:15:37 solamente para el biológico, 1:15:39 sino para todo el tratamiento de asma. 1:15:43 Porque una 1:15:45 cosa es el mundo ideal y otra cosa es también lo que 1:15:49 llevamos o lo que podemos hacer práctico. 1:15:52 Y parte de la satisfacción del paciente también es qué tan factible es 1:15:56 continuar con los tratamientos, porque podría tener una indicación, pero 1:16:00 en la vida real hay muchas circunstancias que pueden limitar 1:16:04 a continuar con el manejo. Entonces, sí es importante la 1:16:07 intervención y 1:16:09 la opinión del paciente para saber cómo vamos a continuar en el 1:16:13 seguimiento. 1:16:15 Sí, así es. No es mi caso, pero 1:16:18 también sé que tienes en el 1:16:22 hospital pacientes que podrían venir de otros estados, 1:16:26 lo cual 1:16:28 tenemos que tomar también eso, 1:16:30 esas características, 1:16:33 para tomar en cuenta que el paciente no pueda venir tan pronto, 1:16:37 tan rápido, 1:16:38 no pueda tener un acceso tan frecuente a la atención médica. 1:16:42 Entonces, esas son características dentro de la personalización, ¿no? 1:16:47 Cuando nosotros identificamos a un paciente con asma grave, 1:16:51 parte de las preguntas que le hacemos es de dónde viene. 1:16:56 La mayoría de nuestra población es de la zona metropolitana de Guadalajara, 1:17:00 pero también recibimos pacientes de Colima, pacientes 1:17:04 de Nayarit, pacientes de Michoacán, pacientes de San Luis 1:17:07 Potosí. Entonces, en esos pacientes sí nos planteamos también 1:17:12 este tipo de características para elegir un biológico que sea más cómodo 1:17:16 por la dosificación y la frecuencia. 1:17:20 Es correcto. 1:17:21 Acá hay una pregunta de los 1:17:25 asistentes, y habla de que es viable retirar el 1:17:28 tratamiento en un paciente con asma leve controlado, 1:17:33 que en un año tuvo crisis, creo que habla acerca de corticoesteroide 1:17:37 inhalado a dosis baja, supongo. 1:17:40 ¿Retirarlo por completo? 1:17:45 Sí, esa es la pregunta. Y que no tuvo crisis, durante un año estuvo en 1:17:49 tratamiento 1:17:50 y 1:17:52 es como que lo podamos quitar. 1:17:54 Sí, es como este paciente que después de 12 meses no ha tenido exacerbaciones 1:17:58 y ha estado en control de los síntomas con dosis baja de corticoide inhalado, que 1:18:02 sería lo que yo puedo identificar. 1:18:04 Esto parece 1:18:05 que entró en una remisión espontánea, 1:18:09 pero remisión espontánea no es curación de la enfermedad. 1:18:12 Retirar el tratamiento sí 1:18:14 se podría, si tiene una función pulmonar normal, si no hay datos de inflamación T2, 1:18:18 si los síntomas son mínimos o están ausentes 1:18:22 y si no tiene historia de exacerbaciones en los últimos 12 meses. 1:18:26 Pero que tenga siempre a la mano su 1:18:29 medicación de rescate e idealmente una medicación de rescate con ICS 1:18:33 formoterol. 1:18:35 Gracias, totalmente de acuerdo. 1:18:38 Creo que 1:18:41 no tenemos más preguntas. No sé si tú tienes algún comentario, algo que 1:18:44 comentarnos. 1:18:46 Nada, agradecer la invitación, agradecer la participación y sobre todo a ustedes 1:18:50 la asistencia. 1:18:52 Así es. A mí no me resta más que agradecerte a ti 1:18:56 por esta increíble 1:18:59 charla que nos diste, todo este recorrido entre asma leve 1:19:02 hasta asma grave y también algunas 1:19:06 comorbilidades. Poner 1:19:09 sobre todo mucho énfasis en el control, la 1:19:12 adherencia, 1:19:14 la técnica inhalatoria, datos que a veces los 1:19:18 olvidamos como tal en 1:19:23 el tratamiento, en el seguimiento de los 1:19:27 pacientes con asma. Hemos 1:19:30 llegado al final de esta sesión, que es una sesión 1:19:34 satélite a la Semana Nacional de Asma de la semana pasada. 1:19:38 Quiero agradecerles sinceramente a todos ustedes por 1:19:41 acompañarnos esta noche, 1:19:44 seguir siendo parte de estos espacios de actualización 1:19:48 académica. 1:19:49 Nunca está de más o nunca es 1:19:53 mucho hablar acerca de asma. 1:19:56 Por lo tanto, agradezco mucho estos espacios, 1:20:01 el apoyo de AstraZeneca en esta noche 1:20:04 por su apoyo 1:20:08 a la Sociedad Mexicana de Neumología y Cirugía de Tórax, por continuar 1:20:11 impulsando estos espacios de educación médica 1:20:15 continua. Estas actividades nos recuerdan que el asma sigue 1:20:19 evolucionando, que nuestra responsabilidad como 1:20:23 especialistas desde nuestra trinchera, incluso dentro de la trinchera 1:20:27 de los médicos generales, es mantener el aprendizaje 1:20:30 constante, 1:20:32 ofrecer atención cada vez más precisa y oportuna para 1:20:36 nuestros 1:20:38 pacientes. Antes de despedir 1:20:41 totalmente esta noche, porque ya me han visto mucho este mes, 1:20:46 siendo mes del asma, 1:20:49 quisiera recordarles que con el liderazgo 1:20:53 de la doctora 1:20:55 Catalina Casillas, la presidenta de la Sociedad Mexicana de 1:20:59 Neumología y Cirugía de Tórax, se han creado 1:21:03 algunas 1:21:05 sesiones mensuales que también tienen un valor curricular 1:21:09 y se comenzará este miércoles 1:21:13 20 de mayo con esta primera sesión orientada 1:21:18 a tuberculosis, 1:21:21 llamada Estrategia integral para el control de la tuberculosis: 1:21:24 plataformas moleculares para el diagnóstico oportuno, que está 1:21:28 moderada por la doctora Laurita Escobedo 1:21:31 y con algunos ponentes de gran renombre, como 1:21:35 ustedes los conocen, mexicanos. 1:21:38 Estarán llegando todas estas 1:21:41 notificaciones, tanto a la aplicación, ustedes también lo han visto 1:21:45 en las redes sociales, para que 1:21:48 estén con nosotros. Es un evento 100 1:21:51 % online. 1:21:55 Sin más, quiero agradecerles a todos ustedes por esta noche 1:21:59 y nos vemos muy pronto. Espero verlos antes 1:22:03 hablando acerca de asma. 1:22:06 Muchas gracias a la sociedad y a ustedes. Muy buenas noches y muchas gracias.